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“一元論”行不通時要考慮“二元論、“多元論”

今天想和大家分享一例治療了21個月的抗耐多藥肺結核病例。患者病基本都好了，卻再次出現反復性的咳嗽咳痰，并且遲遲不見好轉。讓我們一起來探究一下，這例患者久治不愈的根源到底在哪里？

患者咳嗽咳痰2年

抗耐多藥肺結核治療不見好！

患者2年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，量少。

在當地結核病防治醫院查胸片提示雙肺感染性病變，考慮結核居多。

結核T-SPOT：陽性，PPD（++），痰涂片抗酸染色（-），痰液結核菌培養（+++）。

給與初治肺結核藥物治療2月后，查痰結核菌耐藥基因檢測提示利福平、異煙肼耐藥，行支氣管肺泡灌洗液查全套耐藥基因檢測提示：利福平、異煙肼、乙胺丁醇、喹諾酮類、鏈霉素、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺均檢出耐藥。遂予以調整耐多藥抗結核方案（利奈唑胺+氯法齊明+吡嗪酰胺+阿米卡星+環絲氨酸+貝達喹啉）治療。

后鞏固期調整耐多藥抗結核方案為：利奈唑胺+氯法齊明+吡嗪酰胺+環絲氨酸治療21月，復查胸部CT提示原兩肺感染性病變復查所見，上述病灶有所吸收、好轉。

現再次出現反復性的咳嗽咳痰一月，痰液不易咳出。無發熱、胸悶肌肉關節疼痛等不適。

患者否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認結核等傳染病病史，否認外傷、輸血史，否認藥物食物過敏史，否認吸煙及飲酒史。

完善檢查，提示真相

入院復查胸部CT提示兩肺上葉及右肺下葉見斑片狀、小結節狀及條索狀密度增高影，邊緣較清，部分病灶鈣化，兩肺紋理增多。兩肺門影不大，肺門區支氣管開口通暢。心影不大，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，未見明顯胸腔積液。余無特殊。

痰液結核分枝桿菌復合群核酸檢測 陰性（－）；

痰液結核菌涂片檢查：未找到抗酸桿菌；

血細胞分析（五分類）+C-反應蛋白測定（靜脈血）（樣本：末梢血）：白細胞計數 7.91×109/L↑，中性粒細胞計數 6.35×109/L↑，中性粒細胞百分率 89.10%↑，C反應蛋白 27.54mg/L↑；

血生化及甲狀腺功能在正常范圍；

呼吸道腫瘤標記物檢查提示未見異常；

痰液一般細菌培養提示：黏質沙雷菌。

圖1 痰培養檢查結果

住院檢查情況：體溫36.4℃，呼吸20次/分，血壓137/82mmHg，脈率87次/分，血氧飽和度 98%，神清，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，咽無充血，雙肺呼吸音粗，無濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢未見明顯水腫，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮膚無皮疹。

初步診斷：

1.繼發性肺結核（初治，耐多藥）涂陰培陽

2.結核性胸膜炎

3.炎癥后肺纖維化

4. 黏質沙雷氏菌感染

什么是黏質沙雷氏菌感染？

回顧一下此患者的病史：患者咳嗽不適，就診時發現肺結核，后來診斷出耐多藥肺結核，即異煙肼、利福平等一線結核藥物耐藥。好不容易堅持治療21個月，病情好轉，卻突然再次出現咳嗽，并且一直不見好轉。復查胸部CT肺部未見明顯新增病灶，血檢查中可見白細胞、粒細胞計數和C-反應蛋白明顯升高，提示機體血象中有炎性反應，考慮出現機會菌感染。再次復查痰培養發現了黏質沙雷氏菌。

圖2 胸部CT影像表現

黏質沙雷氏菌（Serratia marcescens）又稱靈桿菌，一種產生鮮紅色素的細菌，存在于空氣和水中，是臨床上常見的條件致病菌，在機體免疫功能降低時可引起肺部和尿道感染以及敗血癥。

近年來，由本菌引起人類感染的報告不斷增加[1]，黏質沙雷菌引起的醫院感染頻度呈逐年增加，且易誘導產酶產生多重耐藥，應予以高度重視[2]。

圖3 黏質沙雷氏菌

下一步如何治療？

近幾年來沙雷菌耐藥株已明顯增多，且為多重耐藥，曾對沙雷菌有效的抗生素如慶大霉素、氨芐西林、阿米卡星、頭孢噻吩等現已有耐藥現象。但國內用紙片法測定藥敏結果表明，慶大霉素、阿米卡星、哌拉西林和頭孢噻吩對沙雷菌仍顯示較強的抗菌活性。第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物對沙雷菌仍有強大抗菌活性。

臨床應用抗生素時應以藥敏為依據，選用3代頭孢菌素或喹諾酮類。在藥敏之前經驗性治療可用阿米卡星聯用一種三代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。

但是，患者是耐多藥肺結核患者，喹諾酮類抗菌藥物耐藥。目前藥敏結果提示黏質沙雷菌對頭孢呋肟、頭孢噻吩和頭孢唑啉等一代和二代頭孢菌素耐藥率較高；對四代頭孢菌素以及亞胺培南、阿米卡星、復方新諾明和環丙沙星的敏感性較好[3]。因患者阿米卡星未見耐藥，故選用阿米卡星+第3代頭孢菌素頭孢曲松鈉治療，半月后咳嗽咳痰明顯好轉。

沙雷菌肺炎的治療原則：使用敏感抗生素，促進痰液引流保持呼吸道通暢糾正缺氧，保護心、腎肝功能，加強營養支持及原發病和并發癥治療。

1.抗生素治療：選用敏感的抗生素是治療沙雷菌肺炎的關鍵，近幾年來沙雷菌耐藥株已明顯增多，且為多重耐藥。黏質沙雷菌易引起院內流行性感染；黏質沙雷菌導致的敗血癥患者使用氨基糖苷類藥物與亞胺培南/西司他丁、頭孢三代、喹喏酮類聯用效果顯著；黏質沙雷菌的耐藥性各單位差異較大，須根據實際情況選用抗生素[4]。

2.對癥治療：促進排痰保持呼吸道通暢，糾正缺氧，要鼓勵病人咳痰，必要時霧化吸入，并給支氣管擴張劑。吸氧糾正呼衰，保護心、腎、腦、肝功能，防治多臟器衰竭。

3.病因治療：積極治療原發病及并發癥，加強營養及支持治療。補足病人所需能量，適當輸新鮮血漿、人血白蛋白、人血丙種球蛋白、粒細胞等增強免疫力。

近年來，由黏質沙雷菌引起人類感染的報告不斷增加，有易感因素時要考慮黏質沙雷菌院內肺部感染的發生，并及時進行微生物學檢查，盡早依藥敏結果選用抗菌藥物治療[5]。

參考文獻

[1] 王響. 腦脊液中分離出粘質沙雷菌1例報告[J]. 華北煤炭醫學院學報,2011,13(5):674-675. DOI:10.3969/j.issn.1008-6633.2011.05.065.

[2]張德忠. 院內粘質沙雷菌感染頻度及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志,2001,11(5):394-395. DOI:10.3321/j.issn:1005-4529.2001.05.038.

[3]徐珊玲,全勇,熊冠澤,等. 腫瘤醫院ICU獲得性粘質沙雷菌感染的分布及藥敏分析[J]. 西部醫學,2011,23(11):2123-2124,2127. DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2011.11.020.

[4]信維強,崔虎軍,李六億,等. 11例粘質沙雷菌醫院感染的治療[J]. 中華醫院感染學雜志,2004,14(4):473-475. DOI:10.3321/j.issn:1005-4529.2004.04.040.

[5]葉高峰,張書海,田棟輝,等. 粘質沙雷菌所致院內下呼吸道感染分析[J]. 中華醫院感染學雜志,2001,11(2):154. DOI:10.3321/j.issn:1005-4529.2001.02.037.

本文來源：醫學界呼吸頻道

責任編輯：舒豪

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