勞動者因工傷致殘，相關殘疾器具需要定期更換且延續周期長，這種情況下，保險公司是否應先行支付？預付的時間、金額該如何平衡？近日，常熟市人民法院審結了一起責任保險合同糾紛案件，對于勞動者使用的更換周期為十年的殘疾輔助器具，依法判決保險公司預付2次輔助器具費。

基本案情

原告某人力公司在被告某保險公司處投保雇主責任險、附加誤工補助賠償金、附加傷殘賠償比例調整保險等在內的各項保險。2022年4月，原告人力公司的工人劉某在工作過程中受傷，后經當地人力資源和社會保障局作出《認定工傷決定書》，并最終鑒定為工傷五級傷殘。該工人劉某因傷勢嚴重，更換了假肢，該假肢價格為5.8萬元。發生上述工傷事故后，原告第一時間通知了被告，并在傷者傷情穩定后向被告提出了理賠申請，但被告向原告出具《理賠告知書》，明確拒絕就本次事故進行賠償。原告認為，原告雇員劉某在保險期間內發生工傷，屬于保險合同約定的保險責任，原告有權要求被告按照保險合同約定承擔賠償保險金的責任，故起訴至法院。保險公司則辯稱，原告索賠項目中的四次更換假肢費用部分尚未實際發生，索賠金額過高。

法院審理

常熟法院經審理查明，案涉雇主責任險保險條款明確約定，在保險責任范圍內，被保險人對其工作人員因保險合同列明的原因所致傷殘、死亡依法應承擔的醫療費用，保險人在本保險合同約定的每人醫療費用責任限額內據實賠償，其中包括殘疾用具費用。本案中傷者劉某因工傷被認定為五級傷殘，更換了假肢，劉某受傷時年僅20歲。

常熟法院經審理認為，關于未發生的殘疾輔助器具費用。原告主張按劉某至60周歲退休前每十年更換一次需更換四次為準計算金額為23.2萬元，本院認為原告主張后續的殘疾器具輔助費用雖尚未發生，但根據劉某年齡及傷情系必然發生的費用，從保護工傷職工實際需要及生計改善，又兼顧企業生產發展及其他員工、第三方利益等對尚未發生的器具不宜一次性支持過長時間。故本院酌情支持兩次。即原告仍需支付的殘疾輔助器具費用為11.6萬元，根據保險合同約定，殘疾輔助器具費用包含在醫療費用中，故判決保險公司應承擔該部分殘疾輔助器具費用。該案判決后，被告某保險公司不服提起上訴。蘇州中院判決駁回生效，維持原判。該案已生效。

法官說法

《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》對一次性預先支付殘疾輔助器具費作出了規定。預付制可以減少當事人訴累，同時避免權利人后續更換器具時因義務人經濟能力發生變化而獲賠受阻的風險。常熟法院參照適用該司法解釋，由用人單位投保的保險公司對工傷職工的殘疾器具費先行支付，并沒有法律適用上的障礙。本案中，劉某后續殘疾器具費雖尚未發生，但根據其年齡及傷情，該費用系必然發生的費用。從保護工傷職工合法權益角度以及減輕各方當事人訴累出發，對后期更換費用可予先行支持。同時，殘疾器具費的預付體現了對工傷職工合法權益的保護，應從綜合平衡勞資雙方利益角度考量，又兼顧企業生產發展及其他員工、保險公司利益等，對尚未發生的殘疾輔助器具費用在認定時需結合案情綜合判斷，不宜一次性支持過長時間。

供稿｜民二庭

編輯｜陳夏芝

排版｜戴曉潔

審核｜周 薇