根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳2024年7月發(fā)布的《進一步加強醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理的通知》，醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件是指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的，除疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患或造成負性后果的事件。也就是說，只要在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的，有風(fēng)險和負性后果的都算，大到手術(shù)部位錯誤，小到蜜蜂蜇傷，這個范圍非常非常廣。

在我國，不良事件上報情況并不理想。 經(jīng)過走訪，筆者了解到一些臨床的「不言之隱」，這里著重探討一個比較有代表性的，那就是「很多事情我們科室都處理好了的，這就沒必要再上報了噻」。

這就很有知識點了，首先「很多事情」說明大家識別或者遇到的負性事件確實很多；「我們科室」說明大家堅持「家丑不可外揚」除非兜不住不得不揚，也有「個人自掃門前雪，休管別人瓦上霜」之意；「處理好了」，這個標(biāo)準是什么呢？會不會過于主觀？畢竟獨立科室的處理方式和全院聯(lián)合的力量是不一樣的，達到的效果也不同。

是否真的「沒必要上報」？看一下我們醫(yī)院的實際例子。

1個超聲檢查為何讓患者家屬跑6趟？

在一次對于患者滿意度的調(diào)查中，一名患者提到：「醫(yī)院都挺好的，就是打超聲的時候來來回回跑了好多趟。」

調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，患兒因腹痛就診，門診醫(yī)生初步懷疑闌尾炎，開具「闌尾彩超」醫(yī)囑，但擔(dān)心腸套疊可能，便在醫(yī)囑單上手寫備注「排除腸套疊」，沒有單獨開檢查醫(yī)囑（后續(xù)了解到是想患者少出一份超聲檢查費）。

這次超聲檢查，家長跑了6趟：

第1趟：家長帶患兒到超聲科（等待20分鐘），超聲醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腸套疊，但系統(tǒng)內(nèi)無對應(yīng)超聲醫(yī)囑，無法在「闌尾彩超」報告中錄入腸道問題的結(jié)果，只能口頭告知家長：「不能出報告，找門診醫(yī)生補開腸套疊醫(yī)囑」。

第2趟：家長返回診室，他并不清楚為什么超聲要補醫(yī)囑，他可能會覺得只是超聲科老師想要多收錢。門診醫(yī)生正在接診其他患者，家長在門外等待10分鐘后進入診室，但因描述不清具體要補什么醫(yī)囑，醫(yī)生沒有操作。

第3趟：家長再次返回超聲科（等待8分鐘），超聲醫(yī)生溝通后轉(zhuǎn)換方式，直接在紙條上寫明「需補開腸套疊彩超」并簽名。

第4趟：家長帶著紙條折返診室（等待10分鐘）， 門診醫(yī)生依紙條補開醫(yī)囑。

第5趟：家長返回超聲科，超聲科給予優(yōu)先排隊，15分鐘后完成檢查、留存圖像、開具報告。

第6趟：家長持報告回診室（等待10分鐘），醫(yī)生依據(jù)超聲結(jié)果和患兒臨床表現(xiàn)確診腸套疊并制定治療方案，家長離開。

整個超聲過程加上行走（單邊3分鐘），耗時近90分鐘。

這件事并沒有被科室作為不良事件上報。在問及為何不作為不良事件上報時，診間醫(yī)生表示事情已經(jīng)解決，無需上報；超聲醫(yī)生表示這類事情經(jīng)常有，也已經(jīng)解決了，以后會加強對患者的溝通。

「經(jīng)常有」，這就說明不是偶然事件。

「加強對患者的溝通」，這表明在原因分析的時候，只對單一人員角色進行了歸因。

如果將這件事情按照不良事件管理，會有什么不同呢？

不良事件處理

「沒必要」VS「全院行動」

醫(yī)務(wù)部得知此事后經(jīng)過評估，判斷此事值得展開更深入的系統(tǒng)分析。

不良事件處理流程

首先明確事情是系統(tǒng)性問題，不歸責(zé)于任何個人，即不怪患者「聽不懂」、不怪診間醫(yī)生「漏開醫(yī)囑」、也不怪超聲醫(yī)生「沒說清楚」。本著還原真相和集思廣益的目的，知會涉及的多個部門：超聲科（直接當(dāng)事單位）、門診部（門診醫(yī)生管理單位）、診室護士站（就診流程當(dāng)事單位）、醫(yī)務(wù)部（患者滿意度和醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)單位）、信息科（醫(yī)囑系統(tǒng)相關(guān)）。

組織各部門通過無領(lǐng)導(dǎo)小組討論和親和圖，分析出此次反復(fù)溝通暴露出醫(yī)囑開具不規(guī)范、溝通不暢、流程不暢等問題。

根據(jù)問題制定措施。針對醫(yī)囑開具不暢，一來讓信息科排查是否存在個別醫(yī)囑醫(yī)生無法及時找到，為醫(yī)生建立常用醫(yī)囑庫方便查找，對于醫(yī)生開具的不規(guī)范醫(yī)囑給予「異常醫(yī)囑彈窗提醒」；針對溝通不暢，我們無法也不應(yīng)該寄希望于讓患者來進行信息傳遞，而應(yīng)該讓醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部之間去溝通。

因此，我們形成診間和醫(yī)技科室之間異常情況「綠色通話」機制，向所有相關(guān)人員公布了診間護士站和醫(yī)技科室的聯(lián)系電話，要求打印出來以便隨時查看，并要求醫(yī)技科室與臨床的溝通留痕；針對流程問題，要求對于此類異常醫(yī)囑情況或檢查檢驗結(jié)果，在記錄后要跟蹤，完成閉環(huán)。

醫(yī)務(wù)科在月度檢查中，核查醫(yī)技科室與臨床的溝通記錄，關(guān)注是否遺漏是否留痕是否閉環(huán)；在滿意度調(diào)查中，針對流程的便捷性進行調(diào)查，重點關(guān)注是否還有類似的問題發(fā)生。

效果驗證：好！

家長體驗：5趟→1趟（檢查+確診全程節(jié)約55分鐘）；

醫(yī)護效率：補開醫(yī)囑耗時從30分鐘→5分鐘，錯誤率下降72%；

科室協(xié)作：跨科室投訴減少85%，患者滿意度提升至98%。

從這個案例可以看出來，科室自己處理，容易歸責(zé)于單一個人，以本次事件結(jié)束為結(jié)束，不能避免此類事件再次發(fā)生。

正確的處置措施是，應(yīng)聯(lián)合多個部門，從整個流程開始梳理問題，一定程度上能避免類似的事情重復(fù)發(fā)生，也能廣開言路，集思廣益，避免偏聽偏信和按下葫蘆浮起瓢。

思考：不良事件上報的真相

真相1：不報=縱容風(fēng)險，科室永遠在「救火」

不管是國外的數(shù)據(jù)還是國內(nèi)的數(shù)據(jù)都表明不良事件是普遍存在的，不報不是沒有，而是縱容和忽視。縱容的結(jié)果就是科室總是面臨同樣的問題，被迫「習(xí)以為常」。

真相2：上報≠追責(zé)，而是給你「甩鍋」的工具

在進行不良事件管理時，堅持「非懲罰」原則，報了，風(fēng)險分攤給管理部門，不報，自己硬抗。需要做到：匿名上報，保護當(dāng)事人隱私；原因分析禁用「人員追責(zé)」，只針對系統(tǒng)漏洞；整改方案由全院資源支持，科室無需獨面風(fēng)雨。

真相3：小隱患藏著大危機，你的「懶得報」可能釀成事故

根據(jù)瑞士奶酪模型，每個環(huán)節(jié)都有漏洞，雖然僥幸可能沒有發(fā)生事故，但當(dāng)真的發(fā)生的時候，就是冰山顯露的時刻。比如上述的案例，很有可能家長就會去市長熱線投訴，去社交媒體曝光，給醫(yī)院帶來輿情危機。或者某次同樣的情形，家長來回多次之后還是沒有傳達正確，最后因麻煩放棄，導(dǎo)致醫(yī)生沒有獲取異常結(jié)果，漏診腸套疊，孩子回去后病情惡化，造成事故。

「你科室的沉默，可能是下一個家長跑6趟的源頭，也可能是你去處理糾紛跑6趟的源頭。」