編者按：在急性冠脈綜合征（ACS）患者接受冠狀動脈支架植入術后，雙聯抗血小板治療（DAPT）持續12個月是標準治療方案。近期《柳葉刀》雜志在線發表的個體患者水平的薈萃分析旨在匯總證據，比較在冠脈藥物洗脫支架植入術后，將DAPT降級為替格瑞洛單藥治療與繼續12個月DAPT的療效和安全性。

研究方法

本研究對隨機試驗進行了系統回顧和個體患者數據（IPD）水平的薈萃分析，以評估在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）并使用冠脈藥物洗脫支架的患者中，短期DAPT（2周至3個月）后替格瑞洛單藥治療（90 mg，每日兩次）與12個月DAPT的比較療效和安全性。

研究者在Ovid MEDLINE、Embase以及兩個網站（httP://www.tctmd.com和www.escardio.org）上，從數據庫建立之初至2024年5月20日，搜索了比較冠脈血運重建后P2Y12抑制劑單藥治療與DAPT的隨機試驗。排除了需要長期口服抗凝劑的患者。使用修訂后的Cochrane偏倚風險評估工具評估偏倚風險。符合條件的試驗的主要研究者通過匿名電子數據集提供了IPD。

3個主要終點按優先級排序為：主要不良心血管或腦血管事件（MACCE；全因死亡、心肌梗死或卒中的復合終點），在符合方案的人群中測試非劣效性；以及出血學術研究聯盟（BARC）3型或5型出血和全因死亡，在意向治療人群中測試優效性。所有結果均以KaPlan–Meier估計值報告。使用單側α=0.025和非劣效性邊界值1.15（風險比[HR]尺度）測試非劣效性，隨后在雙側α=0.05下進行優效性測試。

研究結果

共篩選了8361條唯一文獻引用，其中610條記錄在標題和摘要篩選階段被認為可能符合納入標準。最終確定了6項將患者隨機分配至替格瑞洛單藥治療組或DAPT組的試驗。降級治療在干預后中位78天進行，中位治療持續時間為334天。在符合方案的人群中，23256名患者中，替格瑞洛單藥治療組有297例（KaPlan–Meier估計值2.8%）發生MACCE，DAPT組有332例（KaPlan–Meier估計值3.2%）（HR 0.91，95% CI 0.78–1.07；非劣效性P=0.0039；τ2<0.0001）。在意向治療人群中，24407名患者中，替格瑞洛單藥治療組BARC 3型或5型出血的風險（KaPlan–Meier估計值0.9% vs 2.1%；HR 0.43 [95% CI 0.34–0.54]；優效性P<0.0001；τ2=0.079）和全因死亡風險（KaPlan–Meier估計值0.9% vs 1.2%；0.76 [0.59–0.98]；優效性P=0.034；τ2<0.0001）均較低。

試驗序貫分析顯示，MACCE的非劣效性和出血的優效性在總體人群和ACS人群中均有強有力證據。MACCE（P交互作用=0.041）和全因死亡（P交互作用=0.050）的治療效應在性別上存在異質性，表明替格瑞洛單藥治療可能對女性有益；而出血（P交互作用=0.022）的治療效應在臨床表現上存在異質性，表明替格瑞洛單藥治療對ACS患者有益。

研究結論

本研究發現有力證據表明，與12個月DAPT相比，替格瑞洛單藥治療不會增加缺血風險，并降低大出血風險，尤其是在ACS患者中。替格瑞洛單藥治療還可能與死亡率降低相關，尤其是在女性中，這值得進一步研究。

參考文獻：

De-escalation to ticagrelor monotheraPy versus 12 months of dual antiPlatelet theraPy in Patients with and without acute coronary syndromes: a systematic review and individual Patient-level meta-analysis of randomised trials - The Lancet

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