3月31日，《柳葉刀》發(fā)表了一篇Lancet Commissions的文章[1]，呼吁轉(zhuǎn)變冠狀動(dòng)脈疾病的概念框架，建議將冠狀動(dòng)脈疾病重新分類為動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾?。╝therosclerotic coronary artery disease, ACAD），從以往強(qiáng)調(diào)缺血和急性心血管事件轉(zhuǎn)向更系統(tǒng)理解動(dòng)脈粥樣硬化。

鏈接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)00055-8/fulltext

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長(zhǎng)期以來(lái)，人們通過(guò)心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞這一范式來(lái)理解冠狀動(dòng)脈疾病，阻塞會(huì)導(dǎo)致心肌缺血（心肌血液供需失衡）。然而，這種以缺血和心血管事件為核心診斷和管理冠狀動(dòng)脈疾病的模式存在缺陷。當(dāng)缺血癥狀顯現(xiàn)時(shí)，往往已錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致治療手段效果欠佳。

現(xiàn)有診療方法的核心缺陷在于：其重點(diǎn)是通過(guò)血運(yùn)重建對(duì)血管阻塞進(jìn)行臨時(shí)補(bǔ)救，而非根治疾病本源。由動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的冠狀動(dòng)脈疾病，導(dǎo)致心肌梗死的病理機(jī)制早在疾病初期就已形成。現(xiàn)行醫(yī)療過(guò)度聚焦于癥狀識(shí)別和急性事件處理，錯(cuò)失了早期檢測(cè)和預(yù)防的良機(jī)。

全球每年有數(shù)十億資金用于冠狀動(dòng)脈缺血的診斷和管理，然而心肌梗死的主要發(fā)病機(jī)制——?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，以及次要機(jī)制鈣化結(jié)節(jié)侵蝕（可能在疾病更早期階段出現(xiàn)），卻未得到足夠重視。

本委員會(huì)主張對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的概念框架進(jìn)行根本性轉(zhuǎn)變，建議將該疾病重新歸類為"動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾?。ˋCAD）"，將關(guān)注重點(diǎn)從以往傳統(tǒng)的缺血和急性心血管事件轉(zhuǎn)向?qū)?dòng)脈粥樣硬化的系統(tǒng)性認(rèn)知。這種重新定義將有助于在疾病更早期識(shí)別和管理疾病，有望在全球挽救數(shù)百萬(wàn)生命。

ACAD的風(fēng)險(xiǎn)貫穿終生，始于胎兒期，歷經(jīng)兒童青少年階段，持續(xù)發(fā)展至老年。疾病早期階段的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成往往不會(huì)被察覺(jué)。當(dāng)前醫(yī)療模式亟需從"以急性事件為核心"轉(zhuǎn)向"聚焦動(dòng)脈粥樣硬化的早期診斷、預(yù)防與管理"的新范式。

在這一全新框架下，ACAD的病程應(yīng)被視作從動(dòng)脈粥樣斑塊最初形成到疾病晚期的連續(xù)整體。目標(biāo)不應(yīng)僅停留在癥狀和急性事件的處理上，而應(yīng)注重在從源頭上預(yù)防疾病發(fā)生，并在可能的情況下逆轉(zhuǎn)其進(jìn)展。

圖. 冠狀動(dòng)脈疾病 vs. ACAD[2]

Key messages

1. 動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病（ACAD）臨床路徑焦點(diǎn)需從"缺血"轉(zhuǎn)向"動(dòng)脈粥樣硬化"

• 據(jù)預(yù)測(cè)，2022-2050年，ACAD死亡率在中等偏低收入國(guó)家將上升19.2%，在中等偏高收入國(guó)家將增加4.2%。ACAD預(yù)計(jì)仍將是首要死因，到2050年每年將導(dǎo)致1050萬(wàn)人死亡。

• 冠狀動(dòng)脈疾病的管理重點(diǎn)必須從疾病晚期階段（冠狀動(dòng)脈阻塞及其引發(fā)的缺血和梗死）轉(zhuǎn)向以動(dòng)脈粥樣硬化的早期預(yù)防、逆轉(zhuǎn)和根治為目標(biāo)的策略

2. 應(yīng)將ACAD視為從生命早期延續(xù)至老年的疾病

• 這一新視角將推動(dòng)診療重點(diǎn)從缺血或心血管事件發(fā)生后的診斷，轉(zhuǎn)向盡早評(píng)估個(gè)體或人群的終生患病風(fēng)險(xiǎn)

3. 通過(guò)早期改變危險(xiǎn)因素可預(yù)防ACAD的發(fā)生

• 必須認(rèn)識(shí)到ACAD及相關(guān)心血管事件是可預(yù)防的。若能在2050年前徹底消除已知的行為和代謝危險(xiǎn)因素，全球ACAD死亡率將降低82.1%，每年可挽救870萬(wàn)人的生命

4. 需建立ACAD早期篩查與檢測(cè)的有效策略

• 這些策略應(yīng)通過(guò)生命早期的靶向篩查，最大限度發(fā)揮延緩治療干預(yù)、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的作用

5. 現(xiàn)有ACAD防治措施的實(shí)施水平亟待提升

• 循證醫(yī)學(xué)知識(shí)在ACAD領(lǐng)域的應(yīng)用，存在嚴(yán)重不足且參差不齊的問(wèn)題，導(dǎo)致死亡、殘疾及資源浪費(fèi)，這些本可避免

• 各利益相關(guān)方應(yīng)協(xié)同推進(jìn)實(shí)施工作，確保全球公平采納經(jīng)證實(shí)有效的ACAD防治策略

6. 必須消除不同地區(qū)在ACAD患者或高危人群的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后方面存在的差異

• 當(dāng)前ACAD研究缺乏人群多樣性，其研究結(jié)論可能無(wú)法適用于所有場(chǎng)景

• 利益相關(guān)方應(yīng)推動(dòng)開(kāi)展實(shí)用型研究：采用去中心化、適應(yīng)性干預(yù)平臺(tái)，納入常規(guī)醫(yī)療環(huán)境中的多樣化患者群體，開(kāi)展臨床試驗(yàn)并開(kāi)展終生隨訪

7. 需研發(fā)根治動(dòng)脈粥樣硬化的新型療法

• 通過(guò)突破性研究實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的根治具備可行性

8. 應(yīng)建立ACAD數(shù)據(jù)采集與共享的全球標(biāo)準(zhǔn)，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)

• 系統(tǒng)性國(guó)際協(xié)作可促進(jìn)數(shù)據(jù)生成，并使數(shù)據(jù)可用于研究和政策制定

• 利益相關(guān)方需提供必要資源與立法支持，推動(dòng)各國(guó)建設(shè)可持續(xù)、一體化、標(biāo)準(zhǔn)化且開(kāi)放精準(zhǔn)的ACAD核心健康指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，并確保數(shù)據(jù)獲取機(jī)制的公平便捷

9. ACAD醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與研究體系應(yīng)向早篩和預(yù)防轉(zhuǎn)型

• 當(dāng)前醫(yī)療資源過(guò)度集中于晚期診療，這種配置存在地域差異、資源不公，且難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及環(huán)境危機(jī)

• 各國(guó)應(yīng)根據(jù)國(guó)情開(kāi)展培訓(xùn)，將醫(yī)療重心轉(zhuǎn)向ACAD早期預(yù)防、篩查及病程管理

10. 研究投入須與ACAD全球疾病負(fù)擔(dān)相匹配

• 當(dāng)前研究資源投入與ACAD致殘致死負(fù)擔(dān)嚴(yán)重失衡。若不追加投入，到2050年全球急性冠脈綜合征發(fā)病率將翻倍

• 必須增加研究經(jīng)費(fèi)以應(yīng)對(duì)疾病負(fù)擔(dān)，并支持改善全球預(yù)后的突破性研究

ACAD的預(yù)防

表. ACAD的預(yù)防目標(biāo)

• 認(rèn)可并優(yōu)先考慮ACAD一級(jí)預(yù)防的作用

• 研究篩查危險(xiǎn)因素及盡早開(kāi)始預(yù)防策略對(duì)降低ACAD終生風(fēng)險(xiǎn)的作用

• 探究高危人群（有遺傳與環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)）的ACAD危險(xiǎn)因素演變軌跡以及從兒童青少年時(shí)期開(kāi)始的預(yù)防策略

• 建立使用各種檢測(cè)手段（疾病活動(dòng)度測(cè)量或動(dòng)脈粥樣硬化直接顯像）的早期檢測(cè)方案

• 開(kāi)發(fā)整合多模態(tài)數(shù)據(jù)的預(yù)測(cè)工具（含人工智能模型），聚焦風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別與縱向評(píng)估

• 評(píng)估長(zhǎng)效療法、疫苗、復(fù)方制劑及新型療法對(duì)心血管危險(xiǎn)因素、患者依從性及ACAD預(yù)后的影響

• 驗(yàn)證基因檢測(cè)與基因組療法預(yù)防ACAD的作用

• 拓展已驗(yàn)證療法的適用人群（如：GLP-1受體激動(dòng)劑在糖尿病/肥胖人群外，是否可以預(yù)防ACAD）

圖. 預(yù)防ACAD的機(jī)會(huì)和策略

ACAD的早期檢測(cè)：篩查策略

圖. ACAD的篩查指導(dǎo)

表. ACAD的篩查策略

• 研發(fā)并驗(yàn)證通過(guò)篩查無(wú)癥狀人群實(shí)現(xiàn)ACAD早期檢測(cè)的策略

• 重點(diǎn)發(fā)展可評(píng)估斑塊負(fù)荷與形態(tài)特征的影像學(xué)技術(shù)，同時(shí)兼顧成本效益與安全性（如最大限度減少輻射暴露）

• 開(kāi)展研究評(píng)估ACAD早期檢測(cè)策略的長(zhǎng)期預(yù)后價(jià)值，強(qiáng)化關(guān)于替代終點(diǎn)（如動(dòng)脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn)）的循證依據(jù)

參考文獻(xiàn)：

1. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00055-8

2. From coronary artery disease to atherosclerotic coronary artery disease: what is in a name? DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00563-X

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