引言

跟腱斷裂是運動中常見的損傷，尤其影響參與休閑活動的中年人群。近年來，這類損傷的發生率呈上升趨勢。與手術治療相比，保守治療往往導致恢復時間延長，并可能引發長期并發癥，包括跟腱延長和無力，而手術治療更為有效。跟腱斷裂的手術治療方法多樣，縫合方法不斷創新，越來越傾向于微創技術。傳統的切開縫合技術雖然可以使斷裂端良好對合，但增加了近期并發癥的風險，如切口愈合不良和感染。相反，單純的閉合經皮縫合方法雖然大大降低了切口并發癥的發生率，但由于無法精確對合斷裂端，可能導致更嚴重的長期并發癥（再斷裂）。本推文將介紹一種國內學者報道的微創“內夾板”技術。

經皮內夾板技術

患者采用硬膜外麻醉或全麻，取俯臥位。在患側大腿根部綁扎氣囊止血帶，通過觸診確定撕裂位置后繪制手術標記。常規消毒和鋪巾。抬高患足以保持跖屈位。在跟腱斷裂近端約3cm處做一個3cm的縱向切口。使用一根Orthocord縫線采用Krackow鎖扣縫合方法縫合跟腱內側。另外，使用第二根Orthocord縫線采用Krackow鎖扣縫合方法縫合跟腱外側。 在跟腱附著于跟骨處做一個1cm的切口。然后用4.0mm克氏針鉆孔作為錨釘骨道。將一個關節穿刺器械通過遠端切口插入，并穿透斷裂跟腱的遠端和近端部分，直至從近端切口穿出。將一根PDS縫線逆行穿過該器械。當PDS縫線的末端從器械尖端穿出時，將其折回，然后順行穿過器械形成一個環。隨后，將兩根Orthocord縫線的四個線尾穿過這個環，并利用這個環將線尾從遠端切口拉出。完成此操作后，將關節穿刺器械從跟腱中取出。然后收緊兩根Orthocord縫線，直至跟腱斷裂端完全對合，將兩根Orthocord縫線的四個線尾同時穿過免打結錨釘。最后將錨釘固定在跟骨骨道內。在將免打結錨釘壓入骨道進行牢固固定之前，務必確認其深度合適。最后縫合切口，應用無菌敷料，并將肢體固定在跖屈20°的短腿石膏中。

圖示手術規劃。遠端黑線表示跟骨結節切口，近端黑線表示近端跟腱切口，雙弧線的中間位置為跟腱斷裂處。

圖示手術示意圖。(A)在跟腱斷裂部位近端和跟骨處做小皮膚切口（虛線圓圈所示），以避開在斷裂部位做皮膚切口，從而將傷口并發癥降至最低。(B)在跟腱斷裂部位上方，將完整的近端跟腱與跟骨牢固連接，促進斷裂跟腱的自然修復。

圖示手術步驟。(a) 做近端切口。(b) 采用Krackow鎖邊縫合法縫合跟腱的內側和外側部分。(c) 做遠端切口，并通過鉆孔作為錨釘骨道。(d) 插入關節穿刺器械并穿透跟腱，利用器械中的PDS縫線環將兩根Orthocord縫線的四個線尾從遠端切口處拉出。(e) 將兩根Orthocord縫線的四個線尾同時穿過免打結錨釘。(f) 將錨釘固定在跟骨上。在將免打結錨釘壓入骨道進行牢固固定之前，務必確認其深度合適。

術后康復

手術后借助短腿石膏將患肢固定在跖屈20°的位置，禁止負重活動，同時鼓勵早期進行膝關節和足趾活動。前4周需要借助拐杖部分負重，4周后更換為跟腱靴，允許完全負重。隨后開始康復訓練，包括等長收縮、等長騎行和本體感覺訓練。3個月后，根據肌肉力量的恢復情況，可逐漸嘗試低強度運動，如慢跑。然而，術后6個月內嚴禁參加競技運動，直至通過MRI確認跟腱完全愈合。

圖示術后恢復情況。(a) 末次隨訪時的切口。(b) 末次隨訪時的足部功能位。(c) 末次隨訪時的背屈情況。(d) 末次隨訪時的跖屈情況。(e) 術前跟腱斷裂的磁共振成像。(f) 術后3個月的MRI掃描結果。(g) 末次隨訪時的MRI掃描結果。

內鏡內夾板技術

微創經皮技術被認為具有較低的傷口并發癥風險，然而，腓腸神經卡壓的風險和修復強度仍是最令人擔憂的問題 。近年來，內鏡輔助跟腱修復技術不斷改進，以克服這些障礙。內鏡輔助技術的優勢在于能夠清晰觀察斷裂的肌腱殘端，實現滿意的修復，同時有可能降低腓腸神經卡壓的風險 。如果內鏡技術沒問題，可以采用高階版的“內夾板”技術。即采用改良的Krackow縫合技術結合無結錨釘縫合橋技術的急性跟腱斷裂內鏡修復方法。

圖示術中內鏡入路（A-C），這些入路在距斷裂部位約5cm處建立，在內鏡直視下識別跟腱與腱周組織之間的間隙（D-E）。

圖示內鏡內夾板技術的示意圖及鏡下操作。（A、E）帶有折疊PDS線的縫合鉤穿透跟腱內側部分。（B、F）該線的環被拉回，引導高強度縫線穿過肌腱。（C、G）然后，縫線的自由端穿過折疊環。（D、H）當縫線自由端被拉回時，自收緊結完成。

圖示內鏡內夾板技術的示意圖及鏡下操作。（A、E）帶有折疊PDS線的縫合鉤再次穿透跟腱，（B、F）然后引導高強度縫線的一股再次穿過肌腱；（C、G）使用打結推送器，用傳統打結技術將兩股縫線系緊。（D、H） 使用相同技術，再縫合另外三根縫線。縫線末端通過無結錨釘固定在跟骨結節上，同時關閉斷裂部位的間隙。

圖示術中縫線通過跟骨結節處的無結錨釘固定，同時在超聲監測下閉合斷裂部位的間隙。

圖示術前患者MRI表現（A、B）。術后12個月跟腱實現良好再生（C、D）。術后8周通過超聲證實了新生血管形成（E）。

結論

微創經皮“內夾板”技術操作時間短且簡單。在完整的近端跟腱和跟骨的跟腱附著處做兩個小切口，避免在斷裂部位進行任何手術干預。這種方法有利于斷裂跟腱的自然愈合過程。通過高強度縫線和免打結錨釘對斷裂跟腱進行牢固的內固定，從而最大限度地減少并發癥，促進跟腱的愈合。 借助關節鏡輔助進行內鏡“內夾板”技術能進一步降低腓總神經損傷的風險。然而該技術由于需要內鏡專業器械和醫生具備高水平技能，手術復雜性和成本較高。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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