引言

跟腱斷裂是運(yùn)動(dòng)中常見的損傷，尤其影響參與休閑活動(dòng)的中年人群。近年來，這類損傷的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。與手術(shù)治療相比，保守治療往往導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引發(fā)長(zhǎng)期并發(fā)癥，包括跟腱延長(zhǎng)和無力，而手術(shù)治療更為有效。跟腱斷裂的手術(shù)治療方法多樣，縫合方法不斷創(chuàng)新，越來越傾向于微創(chuàng)技術(shù)。傳統(tǒng)的切開縫合技術(shù)雖然可以使斷裂端良好對(duì)合，但增加了近期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如切口愈合不良和感染。相反，單純的閉合經(jīng)皮縫合方法雖然大大降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于無法精確對(duì)合斷裂端，可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥（再斷裂）。本推文將介紹一種國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的微創(chuàng)“內(nèi)夾板”技術(shù)。

經(jīng)皮內(nèi)夾板技術(shù)

患者采用硬膜外麻醉或全麻，取俯臥位。在患側(cè)大腿根部綁扎氣囊止血帶，通過觸診確定撕裂位置后繪制手術(shù)標(biāo)記。常規(guī)消毒和鋪巾。抬高患足以保持跖屈位。在跟腱斷裂近端約3cm處做一個(gè)3cm的縱向切口。使用一根Orthocord縫線采用Krackow鎖扣縫合方法縫合跟腱內(nèi)側(cè)。另外，使用第二根Orthocord縫線采用Krackow鎖扣縫合方法縫合跟腱外側(cè)。 在跟腱附著于跟骨處做一個(gè)1cm的切口。然后用4.0mm克氏針鉆孔作為錨釘骨道。將一個(gè)關(guān)節(jié)穿刺器械通過遠(yuǎn)端切口插入，并穿透斷裂跟腱的遠(yuǎn)端和近端部分，直至從近端切口穿出。將一根PDS縫線逆行穿過該器械。當(dāng)PDS縫線的末端從器械尖端穿出時(shí)，將其折回，然后順行穿過器械形成一個(gè)環(huán)。隨后，將兩根Orthocord縫線的四個(gè)線尾穿過這個(gè)環(huán)，并利用這個(gè)環(huán)將線尾從遠(yuǎn)端切口拉出。完成此操作后，將關(guān)節(jié)穿刺器械從跟腱中取出。然后收緊兩根Orthocord縫線，直至跟腱斷裂端完全對(duì)合，將兩根Orthocord縫線的四個(gè)線尾同時(shí)穿過免打結(jié)錨釘。最后將錨釘固定在跟骨骨道內(nèi)。在將免打結(jié)錨釘壓入骨道進(jìn)行牢固固定之前，務(wù)必確認(rèn)其深度合適。最后縫合切口，應(yīng)用無菌敷料，并將肢體固定在跖屈20°的短腿石膏中。

圖示手術(shù)規(guī)劃。遠(yuǎn)端黑線表示跟骨結(jié)節(jié)切口，近端黑線表示近端跟腱切口，雙弧線的中間位置為跟腱斷裂處。

圖示手術(shù)示意圖。(A)在跟腱斷裂部位近端和跟骨處做小皮膚切口（虛線圓圈所示），以避開在斷裂部位做皮膚切口，從而將傷口并發(fā)癥降至最低。(B)在跟腱斷裂部位上方，將完整的近端跟腱與跟骨牢固連接，促進(jìn)斷裂跟腱的自然修復(fù)。

圖示手術(shù)步驟。(a) 做近端切口。(b) 采用Krackow鎖邊縫合法縫合跟腱的內(nèi)側(cè)和外側(cè)部分。(c) 做遠(yuǎn)端切口，并通過鉆孔作為錨釘骨道。(d) 插入關(guān)節(jié)穿刺器械并穿透跟腱，利用器械中的PDS縫線環(huán)將兩根Orthocord縫線的四個(gè)線尾從遠(yuǎn)端切口處拉出。(e) 將兩根Orthocord縫線的四個(gè)線尾同時(shí)穿過免打結(jié)錨釘。(f) 將錨釘固定在跟骨上。在將免打結(jié)錨釘壓入骨道進(jìn)行牢固固定之前，務(wù)必確認(rèn)其深度合適。

術(shù)后康復(fù)

手術(shù)后借助短腿石膏將患肢固定在跖屈20°的位置，禁止負(fù)重活動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和足趾活動(dòng)。前4周需要借助拐杖部分負(fù)重，4周后更換為跟腱靴，允許完全負(fù)重。隨后開始康復(fù)訓(xùn)練，包括等長(zhǎng)收縮、等長(zhǎng)騎行和本體感覺訓(xùn)練。3個(gè)月后，根據(jù)肌肉力量的恢復(fù)情況，可逐漸嘗試低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如慢跑。然而，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁參加競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，直至通過MRI確認(rèn)跟腱完全愈合。

圖示術(shù)后恢復(fù)情況。(a) 末次隨訪時(shí)的切口。(b) 末次隨訪時(shí)的足部功能位。(c) 末次隨訪時(shí)的背屈情況。(d) 末次隨訪時(shí)的跖屈情況。(e) 術(shù)前跟腱斷裂的磁共振成像。(f) 術(shù)后3個(gè)月的MRI掃描結(jié)果。(g) 末次隨訪時(shí)的MRI掃描結(jié)果。

內(nèi)鏡內(nèi)夾板技術(shù)

微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)被認(rèn)為具有較低的傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，然而，腓腸神經(jīng)卡壓的風(fēng)險(xiǎn)和修復(fù)強(qiáng)度仍是最令人擔(dān)憂的問題 。近年來，內(nèi)鏡輔助跟腱修復(fù)技術(shù)不斷改進(jìn)，以克服這些障礙。內(nèi)鏡輔助技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠清晰觀察斷裂的肌腱殘端，實(shí)現(xiàn)滿意的修復(fù)，同時(shí)有可能降低腓腸神經(jīng)卡壓的風(fēng)險(xiǎn) 。如果內(nèi)鏡技術(shù)沒問題，可以采用高階版的“內(nèi)夾板”技術(shù)。即采用改良的Krackow縫合技術(shù)結(jié)合無結(jié)錨釘縫合橋技術(shù)的急性跟腱斷裂內(nèi)鏡修復(fù)方法。

圖示術(shù)中內(nèi)鏡入路（A-C），這些入路在距斷裂部位約5cm處建立，在內(nèi)鏡直視下識(shí)別跟腱與腱周組織之間的間隙（D-E）。

圖示內(nèi)鏡內(nèi)夾板技術(shù)的示意圖及鏡下操作。（A、E）帶有折疊PDS線的縫合鉤穿透跟腱內(nèi)側(cè)部分。（B、F）該線的環(huán)被拉回，引導(dǎo)高強(qiáng)度縫線穿過肌腱。（C、G）然后，縫線的自由端穿過折疊環(huán)。（D、H）當(dāng)縫線自由端被拉回時(shí)，自收緊結(jié)完成。

圖示內(nèi)鏡內(nèi)夾板技術(shù)的示意圖及鏡下操作。（A、E）帶有折疊PDS線的縫合鉤再次穿透跟腱，（B、F）然后引導(dǎo)高強(qiáng)度縫線的一股再次穿過肌腱；（C、G）使用打結(jié)推送器，用傳統(tǒng)打結(jié)技術(shù)將兩股縫線系緊。（D、H） 使用相同技術(shù)，再縫合另外三根縫線。縫線末端通過無結(jié)錨釘固定在跟骨結(jié)節(jié)上，同時(shí)關(guān)閉斷裂部位的間隙。

圖示術(shù)中縫線通過跟骨結(jié)節(jié)處的無結(jié)錨釘固定，同時(shí)在超聲監(jiān)測(cè)下閉合斷裂部位的間隙。

圖示術(shù)前患者M(jìn)RI表現(xiàn)（A、B）。術(shù)后12個(gè)月跟腱實(shí)現(xiàn)良好再生（C、D）。術(shù)后8周通過超聲證實(shí)了新生血管形成（E）。

結(jié)論

微創(chuàng)經(jīng)皮“內(nèi)夾板”技術(shù)操作時(shí)間短且簡(jiǎn)單。在完整的近端跟腱和跟骨的跟腱附著處做兩個(gè)小切口，避免在斷裂部位進(jìn)行任何手術(shù)干預(yù)。這種方法有利于斷裂跟腱的自然愈合過程。通過高強(qiáng)度縫線和免打結(jié)錨釘對(duì)斷裂跟腱進(jìn)行牢固的內(nèi)固定，從而最大限度地減少并發(fā)癥，促進(jìn)跟腱的愈合。 借助關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行內(nèi)鏡“內(nèi)夾板”技術(shù)能進(jìn)一步降低腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而該技術(shù)由于需要內(nèi)鏡專業(yè)器械和醫(yī)生具備高水平技能，手術(shù)復(fù)雜性和成本較高。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

聲明：本文內(nèi)容及圖片均為轉(zhuǎn)載內(nèi)容，如涉及版權(quán)問題請(qǐng)相關(guān)權(quán)利人及時(shí)與我們聯(lián)系，我們會(huì)立即處理配合采取保護(hù)措施，以保障雙方利益。

為什么要投稿？是為了記錄自己的醫(yī)學(xué)之路！是為了與更多的骨科同道交流分享！是為了讓更多的人看到而受益！讓傳播知識(shí)成為一種習(xí)慣，是“玖玖骨科”讓你投稿的理由！