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腫瘤患者在治療過程中常常會面臨貧血的問題，臨床上，患者往往更關注如何有效治療貧血，卻容易忽略治療過程中可能出現的副作用，尤其是血栓形成的風險。那么，針對腫瘤相關性貧血，有哪些治療策略？貧血治療與血栓風險之間又存在怎樣的聯系？本文將為您簡要解析。

一、什么是腫瘤相關性貧血

腫瘤相關性貧血（cancer related anemia，CRA）是指腫瘤患者在其自身疾病發展或治療過程中發生的貧血。通過血常規檢驗報告中可以發現，患者的紅細胞數量減少或血紅蛋白（Hb）濃度下降。作為腫瘤患者常見的并發癥之一，CRA的發生率高達30%至90%。其主要癥狀包括疲勞、頭暈、呼吸急促、心悸以及皮膚和面色蒼白等，這些癥狀不僅顯著影響患者的生活質量，還可能削弱抗腫瘤治療的效果。

在臨床實踐中，醫生通常通過檢測血紅蛋白濃度來評估貧血的嚴重程度，具體分級標準可參考表1。

表1 腫瘤貧血嚴重程度分級

NCI：美國國立癌癥研究所；WHO：世界衛生組織。

國內正常成人外周血Hb的正常值范圍：男性≥120g/L，非妊娠女性≥110g/L，妊娠女性≥100g/L。

二、腫瘤患者發生貧血的原因有哪些

腫瘤患者為何會出現貧血？原因多樣且復雜，通常涉及多種因素。目前公認的有以下幾類主要原因：

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腫瘤疾病本身的影響

1）腫瘤引起的營養吸收障礙

例如消化道腫瘤可能導致消化吸收功能受損，造成鐵、葉酸、維生素B12等造血必需營養物質的缺乏。

2）腫瘤引起的出血

某些腫瘤可能引發出血，如肺癌患者咳血或消化道腫瘤引起的消化道出血等。

3）腫瘤侵犯骨髓

腫瘤細胞侵犯骨髓，破壞造血微環境，抑制紅細胞生成。

4）血液系統腫瘤

如白血病、淋巴瘤等，可直接破壞骨髓造血功能，導致貧血。

5）腫瘤相關性炎癥

炎癥反應可能直接抑制紅細胞生成，或減少促紅細胞生成素的產生，從而引發貧血。

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腫瘤治療的影響

1）骨髓抑制

腫瘤患者化療和放射治療常見的不良反應之一是骨髓抑制，化療藥物可促進造血細胞凋亡，直接影響骨髓造血，不同的化療藥物引起的概率不同，如使用鉑類藥物化療的患者更易發生貧血。

2）腎功能損傷

腎小管細胞損傷導致內源性促紅細胞生成素減少，引起貧血，多數化療藥物也會造成腎臟功能損害，進一步加重貧血。

此外，研究表明，靶向治療藥物（如PARP抑制劑奧拉帕利、尼拉帕利等）、免疫檢查點抑制劑也會引起貧血等血液系統不良反應。

三、腫瘤相關性貧血有哪些治療策略

對于貧血的腫瘤患者，不應盲目進行治療，應首先明確貧血的原因，然后選擇合適的治療方案。目前，常見的治療方法包括輸血、使用紅細胞生成刺激劑以及補充鐵劑、維生素B12等造血原料。

1. 輸血治療

輸血是治療腫瘤相關性貧血最快速且有效的方法，能夠迅速提高血紅蛋白水平。當患者的血紅蛋白低于60g/L或急需改善貧血導致的缺氧狀態時，輸血是一個重要的選擇。此外，對于促紅細胞生成素治療無效的慢性癥狀性貧血，也可考慮輸血治療。

然而，輸血治療并非完美無缺。雖然輸血后血紅蛋白水平會快速上升，但效果往往短暫。多次輸血還可能導致患者體內產生抗體，從而降低輸血效果。此外，輸血還可能帶來一些風險，如鐵過載、感染、過敏反應、急性溶血反應、免疫反應以及增加血栓形成的可能性。因此，輸血治療需要在醫生的指導下謹慎使用。

2. 紅細胞生成刺激劑治療

促紅細胞生成素（EPO）是臨床最常用的紅細胞生成刺激劑，它是一種在腎臟內生成的細胞因子，當患者的血紅蛋白水平≤100 g/L時，可以考慮使用EPO進行治療。

EPO治療能夠有效提升并維持血紅蛋白濃度，減少患者對輸血的需求，同時改善貧血相關癥狀，然而，EPO治療也存在一些局限性，首先，它的起效較慢，通常需要2到4周才能顯現出明顯的效果，其次，EPO治療可能會增加血栓形成的風險。

3. 低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑治療

低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑(HIF-PHI)，例如小分子口服藥物羅沙司他，通過抑制脯氨酰羥化酶的活性，促進內源性EPO生成和EPO受體的表達，同時改善鐵的吸收和利用，從而有效促進紅細胞生成，緩解貧血癥狀。一項在中國開展的Ⅲ期臨床研究表明，羅沙司他治療非髓系惡性腫瘤相關性貧血的療效不劣于EPO。因此，對于腫瘤患者，尤其是同時患有慢性腎性貧血的患者，HIF-PHI可以作為一種有效的治療選擇。然而，羅沙司他也可能帶來一些副作用，常見的包括腹瀉、惡心和嘔吐等胃腸道反應。此外，嚴重的副作用如血栓形成、中風和心血管事件等也需要引起重視。

4. 補充鐵劑

腫瘤患者中，鐵缺乏的情況較為常見。對于絕對性鐵缺乏的貧血患者（鐵蛋白≤30μg/L且轉鐵蛋白飽和度<20%），補充鐵劑是必不可少的治療手段。另外，部分患者在長期使用EPO的情況下，可能會引發“功能性缺鐵”(鐵蛋白30-500μg/L且轉鐵蛋白飽和度<50%)，此時也需補充鐵劑。

目前臨床可應用的鐵劑有口服鐵劑（如硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵）和靜脈補充鐵劑（如蔗糖鐵），口服鐵劑具有使用方便的優點，但是容易引起胃腸道不適；對于不能耐受口服鐵劑、胃腸道吸收障礙、口服鐵劑效果不佳的患者，可以選擇靜脈鐵劑，不過，靜脈鐵劑也可能引發一些不良反應，例如過敏反應、低血壓、頭暈等，因此在使用時需要醫生的密切監測和指導。

5. 補充葉酸和維生素B12

葉酸和維生素B12是紅細胞生成過程中不可或缺的原料，對于因葉酸或維生素B12缺乏引起的貧血，及時補充是改善貧血的關鍵措施。

四、血栓風險管理

CRA的治療方案多樣，但每種治療策略都可能伴隨一定的風險，尤其是血栓風險。例如，快速輸血雖然能迅速提升血紅蛋白水平，但也可能導致血液粘稠度增加，從而升高血栓發生的概率；而EPO雖然能促進紅細胞生成，卻也可能增加血液粘稠度和血栓風險。此外，腫瘤患者本身就是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的高危人群，加上抗腫瘤藥物和貧血治療的疊加作用，血栓風險進一步增加。因此，患者在治療過程中需特別注意以下幾點：

自我監測

患者應密切關注身體變化，如單側肢體是否出現腫脹、疼痛、皮膚發紅或發紫；是否出現不明原因的心慌、胸痛、胸悶、暈厥或其他不適癥狀。一旦發現這些癥狀，應及時就醫。

定期檢測

定期檢測血常規、凝血功能等指標，必要時通過血管超聲或下肢靜脈造影等手段，及時發現并處理潛在的血栓風險。

生活管理

患者應戒煙酒，控制血糖、體重，每天保持適量飲水，避免血液過于粘稠，盡早下床活動，避免長時間臥床，適當進行體育鍛煉，足踝主動或被動運動，促進血液循環。

風險評估

定期由專業醫護人員進行血栓風險評估，針對高風險情況采取相應的預防措施。

藥物預防

對于高風險的，可在醫生指導下使用抗凝藥物進行預防。

物理預防

在專業醫護人員的指導下應用間歇性充氣加壓裝置、梯度加壓彈力襪、足底靜脈泵等，促進下肢血液循環，降低血栓風險。

總結

腫瘤相關性貧血的治療是一個復雜且系統的過程，患者需要與醫生充分溝通，明確貧血的具體原因和類型，選擇合適的治療方案，同時，了解治療方案及可能的風險。在治療過程中，不僅要關注貧血癥狀的改善，還需警惕血栓等不良事件的發生風險，確保治療的安全性和有效性。

參考文獻：

中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.《CSCO腫瘤相關性貧血臨床實踐指南（2024）》[M].北京:人民衛生出版社,2024。

中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.《腫瘤患者靜脈血栓防治指南（2024）》[M].北京:人民衛生出版社,2024。

作者：上海市第六人民醫院

趙新才 主管藥師

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