在乳腺癌發病率逐年攀升的當下，其診療技術的發展備受關注。本期，我們有幸邀請來自江蘇省腫瘤醫院乳腺外科的韋達主任。韋主任將圍繞乳腺癌診療現狀、化療地位、蒽環類藥物價值及心臟毒性防治等熱點話題展開，為我們揭開乳腺癌治療的神秘面紗。

Q:化療在乳腺癌治療中是否仍具有不可替代的地位？具體體現在哪些方面？

化療在乳腺癌的全身治療中仍處于基石地位，包括HR+/HER2-、HER2+和三陰性乳腺癌，化療都有著很重要的地位。

在HER2+乳腺癌中靶向治療由于效果好、副作用小，占據重要地位，但單用靶向藥效果是不理想的，必須要聯合化療，或者使用雙靶藥物，但要注意心臟毒性的問題。因為化療藥物中的蒽環類藥物也有明顯的心臟毒性，所以現在一般主張蒽環類藥物和靶向藥不聯合使用，因此紫杉類藥物占有一個很重要的地位。雖然現在針對HER2+乳腺癌主張去蒽環藥物治療，但在一些經典的HER2+乳腺癌的研究中，比如新輔助治療，紫杉聯合雙靶在手術前不使用蒽環類藥物，但是在手術以后，還是會把補上4 個療程的蒽環類藥物；在輔助治療中，AC→THP 也是一個標準治療方案。因此，在 HER2+的早期乳腺癌中，蒽環類藥物是有一定的地位。

在 HER2-的乳腺癌患者中，不論是三陰性，還是 HR+，化療也占有非常重要的地位。特別是在三陰性乳腺癌中，蒽環類藥物和紫杉類藥物是兩種最重要的藥物，不論是早期還是晚期的三陰性乳腺癌，即使聯合了免疫治療，蒽環類藥物和紫杉類藥物都是基礎類的藥物。在 HR+的患者中，雖然對內分泌治療比較敏感，化療似乎沒有那么重要，但其實在 HR +的中高危的患者中化療也是不可避免的，特別是需要做保乳手術，化療也是必須的。HR+的患者如果要做化療，蒽環類藥物和紫杉類藥物也是需要使用的。

所以說蒽環類藥物和紫杉類藥物在乳腺癌化療中是基石地位，化療在 HER2+、三陰性、HR+乳腺癌中都有著非常重要的地位。

Q：蒽環類藥物作為經典化療藥物，其在乳腺癌治療中的核心價值體現在哪里？

蒽環類藥物從上世紀 90 年代就應用于乳腺癌的治療當中，蒽環類藥物一經出現就成為乳腺癌化療當中最重要的藥物之一。2000 年出現了紫杉類藥物，從此以后蒽環類藥物和紫杉類藥物就成為乳腺癌化療的最基礎的兩個藥物。近十年來，免疫治療、內分泌治療、分子靶向治療都有非常大的進展，所以現在臨床上針對蒽環類藥物的心臟毒性問題，一直在探討是否可以去蒽環化。個人認為，蒽環類藥物仍是目前乳腺癌化療的標準用藥之一，蒽環類藥物是不可以被替代的。從國內外乳腺癌患者發病年齡對比來看，美國乳腺癌患者中位年齡較大，約 64 歲，中國乳腺癌患者中位年齡較小， 47-49歲。國外患者由于年齡大本身就有心臟的基礎疾病，所以國外臨床面對患者的心臟毒性就更加明顯；國內患者雖然比較年輕，心臟的功能比較好，但我們在使用蒽環類藥物的時候，也是要重視患者的不良反應。

蒽環類藥物主要包括多柔比星（阿霉素）、表柔比星（表阿霉素）、脂質體多柔比星（脂質體阿霉素）等。在新型藥物涌現、多種治療模式并存的循證醫學時代,仍可發現蒽環類藥物不僅在乳腺癌新輔助、輔助化療中占有極其重要的地位,在晚期乳腺癌患者治療中也據有一席之地。

針對HER2-乳腺癌，蒽環類藥物（如阿霉素、表柔比星）是基石，其應用貫穿新輔助、輔助及晚期治療全程。在新輔助治療中可以縮小腫瘤，爭取手術機會。適用于局部晚期（cT2以上或淋巴結陽性）HER2陰性患者；經典方案如TAC方案（多西他賽+阿霉素+環磷酰胺），病理完全緩解（pCR）率達40%-50%；在劑量優化方面，劑量密集方案（每2周給藥）較傳統3周方案，5年無病生存率（DFS）提升7%。在輔助治療中可以清除微轉移，降低復發風險。標準方案是AC→T（阿霉素+環磷酰胺序貫紫杉醇），10年總生存率（OS）達75%(NSABP B-30研究）；針對年輕（<40歲）、高Ki-67指數（>30%）特殊人群患者，蒽環類聯合紫杉類可顯著降低遠處轉移風險。在晚期治療中可以控制癥狀，延長生存。脂質體劑型優勢如聚乙二醇脂質體阿霉素的心臟毒性較傳統劑型降低50%，中位無進展生存期（PFS）達6.9個月；在聯合用藥層面，與吉西他濱聯用，客觀緩解率（ORR）提升至41%。

針對HER2+乳腺癌，需要謹慎平衡療效與心臟風險。雖然蒽環類并非HER2+乳腺癌的必需藥物，但在特定場景仍具重要價值。針對新輔助治療的高危患者，適用條件是腫瘤負荷大（cT3/T4或N2/N3）、需快速縮瘤者，聯合策略是AC-THP方案（阿霉素+環磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗），pCR率可達60%；在心臟保護層面，可以表柔比星替代阿霉素（心臟毒性降低30%），也可以使用右雷佐生全程防護（心臟事件風險從5.7%降至1.2%）。針對輔助治療的精準選擇，適用人群是年輕（<50歲）、無心血管危險因素者；做好劑量限制，表柔比星累積量≤720mg/m2，曲妥珠單抗在蒽環結束后使用（間隔≥3周）；對心臟高危患者，優選非蒽環方案（如TCbHP：多西他賽+卡鉑+雙靶向）。在晚期治療中也可有限應用，適用于既往未接受過蒽環類治療、且需快速控制癥狀者，推薦方案是脂質體阿霉素聯合曲妥珠單抗，ORR 38%，中位PFS 8.1個月。

“盡管蒽環類藥物在乳腺癌治療中舉足輕重，但其心臟毒性始終是懸在臨床醫生頭頂的達摩克利斯之劍。如何破解這一困局？我們需要從分子機制到臨床實踐的系統性解決方案。”

Q：蒽環類化療藥物心臟毒性的發生機制?發生率如何?心臟毒性類型?

蒽環類藥物（如阿霉素）的心臟損傷機制復雜，核心可歸納為“三重打擊”。 首先是自由基風暴：藥物與心肌細胞內的鐵離子結合，通過“Fenton反應”產生大量活性氧（ROS），直接破壞線粒體功能，導致細胞能量衰竭。動物實驗顯示，單次使用阿霉素可使心肌ROS水平升高5倍以上；其次是DNA雙鏈斷裂：藥物抑制心肌細胞特有的拓撲異構酶IIβ，引發DNA損傷和p53依賴的凋亡通路。該機制在兒童患者中尤為突出，因其心肌細胞再生能力較弱。最后是鈣離子失控：藥物干擾心肌鈣離子調控，導致肌漿網鈣泄漏，誘發心律失常和收縮功能障礙。

心臟毒性發生率是劑量與人群的博弈。心臟毒性風險與累積劑量和個體因素相關：首先是劑量閾值：阿霉素累積量<300mg/m2時，癥狀性心衰風險<1%；超過450mg/m2，風險升至5%-8%；突破550mg/m2，風險飆升至26%（兒童患者可達40%）。其次是高危人群：兒童/青少年接受300mg/m2阿霉素者，40年后心衰風險增加15倍，老年患者（>65歲）同等劑量下毒性發生率是年輕患者的2.3倍，聯用曲妥珠單抗或胸部放療，風險提升3-4倍。

臨床分型是時間窗決定預后。根據發生時間和病理特點，分為三類：

01

急性毒性（1周內）

表現為一過性心電圖異常（如ST段壓低）、心包炎；特點是多為可逆性，發生率5%-10%。

02

早發慢性毒性（1年內）

診斷為左室射血分數（LVEF）較基線下降>10%且絕對值<50%；風險是累積劑量每增加100mg/m2，發生率上升3%。

03

遲發性毒性（>1年）

特征為隱匿性心肌纖維化，兒童幸存者中約5%在成年后出現心衰；在監測方面，需終身定期心超檢查（每2-3年一次）。

蒽環類藥物的心臟毒性并非“洪水猛獸”，通過機制認知、風險分層和全程管理，我們完全能夠實現“抗癌護心”的雙重目標。咱們臨床醫生需牢記：劑量是個體化的藝術，防護是責任心的體現。未來隨著基因檢測和新型鐵螯合劑的普及，心臟毒性防控將邁入精準化新時代。

Q：針對蒽環類藥物心臟毒性，右雷佐生能發揮怎樣的保護作用？

蒽環類藥物心臟毒性的防控需貫穿治療全程，構建“預防-監測-干預”三級體系：

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一級預防（風險規避）

需要嚴格劑量管控，如阿霉素終身累積量≤450mg/m2，表柔比星≤900mg/m2；對老年（>65歲）或合并高血壓者，劑量下調20%。右雷佐生全程覆蓋，與蒽環類藥物按10:1比例聯用（如阿霉素50mg/m2，右雷佐生500mg/m2），化療前30分鐘靜脈輸注。研究證實其可降低心臟毒性風險71%，且不影響抗腫瘤療效（ORR與單用蒽環相當）。

2

二級預防（動態監測）

做好基線評估，治療前必查超聲心動圖（LVEF≥50%）、心電圖、NT-proBNP及肌鈣蛋白；做好周期監測，每3個化療周期復查LVEF，若下降>10%或絕對值<50%，立即暫停蒽環并啟動心衰治療；謹慎生物標志物預警，高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）>14ng/L或NT-proBNP>125pg/mL，提示亞臨床心肌損傷。

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三級干預（損傷修復）

針對心功能下降者，停用蒽環，啟用ACEI（如依那普利）聯合β受體阻滯劑（如卡維地洛），6個月后LVEF恢復率可達60%；針對癥狀性心衰，加用醛固酮拮抗劑（如螺內酯），重度患者考慮左心室輔助裝置（LVAD）。

右雷佐生作為心臟防護的“金標準”，作用機制包括兩個層面，首先是鐵離子螯合，優先結合游離鐵，阻斷Fenton反應，減少羥基自由基生成；其次是靶向保護心肌，抑制蒽環與心肌細胞拓撲異構酶IIβ結合，減輕DNA損傷。

在循證醫學證據層面，針對兒童患者，右雷佐生使癥狀性心衰發生率從7.3%降至0%；針對成人數據，Meta分析顯示，右雷佐生組心臟事件相對風險降低71%，且不影響腫瘤緩解率（ORR 58% vs 55%）；在長期安全性方面，10年隨訪顯示，右雷佐生不增加二次腫瘤或骨髓抑制風險。

右雷佐生臨床使用注意規范，適用人群是所有接受蒽環類治療的成人患者（兒童禁用）；禁忌癥是同步胸部放療、對成分過敏者；劑量調整原則是肝腎功能不全者無需減量，但需延長輸注時間（≥30分鐘）。

蒽環類藥物的心臟毒性可控可防，右雷佐生是當前最有效的防護武器。臨床醫生需遵循三原則：

嚴格劑量上限：寧少勿多，終身累積量是紅線；

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右雷佐生全覆蓋：除禁忌癥外，所有成人患者均應使用；

動態監測不松懈：心功能與生物標志物雙軌評估。

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通過規范化管理，我們既能發揮蒽環類藥物的抗癌優勢，又能為患者筑起心臟安全的“長城”。未來，隨著基因檢測和新型藥物的普及，乳腺癌治療將真正實現“療效與安全并重”的終極目標。

韋達

醫學博士、主任醫師

江蘇省“六大人才高峰”

江蘇省“333高層次人才工程”

第一批江蘇“衛生拔尖人才”

南京醫學會甲乳學組副組長

第一屆江蘇省腫瘤防治聯盟乳腺癌專家委員會委員

擅長乳腺癌的早期診斷、各類根治性手術、微創手術,保乳整形手術,并對乳腺癌的化療，內分泌治療，分子靶向等綜合治療有深入的研究。主持和參與多項國家級,省級課題的研究并結題。在國內外核心期刊發表論文40余篇,參編書籍3本。

*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點

編輯 |朱慧雅

審校 | 劉剛