惡性高熱是一種罕見但致命的藥物遺傳性疾病，主要由RYR1基因的致病性變異引起，該變異會破壞肌漿網的鈣釋放。接觸觸發劑（吸入性麻醉劑和琥珀膽堿）會誘發高代謝危機，表現為高碳酸血癥、高熱、肌肉僵硬和橫紋肌溶解。目前 ， 指南推薦全靜脈麻醉作為惡性高熱易感患兒的標準麻醉方法，以避免這些觸發因素。

瑞馬唑侖是一種短效苯二氮?類藥物，已成為惡性高熱易感個體中基于丙泊酚的TIVA的潛在替代方案。先前 基于 細胞 的 研究表明，瑞馬唑侖在臨床濃度下不會誘導RYR1突變細胞的鈣釋放，有限的臨床數據表明其在成年惡性高熱易感患兒中具有安全性。然而，由于年齡相關的藥代動力學差異以及該人群中確診惡性高熱病例的罕見性，其在兒科人群中的應用仍未得到充分研究。

2025年4月23日，來自溫州醫科大學第五附屬醫院（麗水市中心醫院）麻醉科的學者，在 BMC Anesthesiol 刊發 病例報告 ， 描述了瑞馬唑侖-阿芬太尼鎮靜聯合骶管阻滯在一名1歲基因確診惡性高熱易感患兒中的成功應用，為兒科 惡性高熱易感患兒的 麻醉管理提供了新的見解。

病例

患兒，男性，1歲， 體重9 kg，身高75 cm ， 因 擬 行睪丸固定術入院?；純撼錾鷷r發現右側隱睪，出生后生長期間出現進行性喂養困難、肌張力低下和全面發育遲緩?；驒z測顯示，患兒攜帶兩個RYR1雜合突變（c.11608+1G>A和c.13660-29G>A），而父親表現出雜合突變（c.13660-29G>A），母親表現出雜合突變（c.11608+1G>A）。這些突變（c.11608+1G>A和c.13660-29G>A）未在ClinVar數據庫中列出。根據美國醫學遺傳學和基因組學學院（ACMG）指南，這些變異被歸類為意義未明的變異（VUS），但仍可能被認為具有潛在致病性（圖1）。

圖1患兒在RYR1 基因中表現出兩種雜合突變

① c.11608+1G>A：編碼序列中第 11608 號密碼子后 + 1 核苷酸位置的鳥嘌呤到腺嘌呤替換，導致雜合突變。② c.13660-29G>A：編碼序列中第 13660 號密碼子前 - 29 核苷酸位置的鳥嘌呤到腺嘌呤替換，也歸類為雜合突變。

在術前評估中，患兒表現出右側上瞼下垂，睜眼受限，無法獨立站立或行走，與同齡兒相比存在生長發育遲緩。麻醉前檢查和實驗室評估結果均在正常范圍內。根據歐洲惡性高熱組指南，我們使用先前不含吸入性麻醉劑的麻醉機進行準備，嚴格避免吸入性麻醉劑和琥珀膽堿，并實施瑞馬唑侖-阿芬太尼鎮靜聯合骶管阻滯進行術中鎮痛，以盡量減少對全身阿片類藥物的依賴。

術前 準備 措施包括隨時準備丹曲林（初始劑量1 mg/kg，必要時遞增劑量1 mg/kg，最大劑量7 mg/kg），以及冰袋、冷鹽水輸注等快速冷卻設備和連續血氣監測。手術采用微創開放手術技術。在病房建立靜脈通路后，患兒被轉移到手術室。到達后，應用心電圖、脈搏血氧飽和度和無創血壓監測。麻醉前未給予術前用藥?？紤]到患兒不合作，首先給予瑞馬唑侖0.2 mg/kg（實際劑量1.8 mg），然后放置鼻導管，進行EtCO?監測。然后給予阿芬太尼10 μg/kg（實際劑量90 μg），隨后持續輸注瑞馬唑侖1-2 mg/kg/h（總量≈11 mg）和阿芬太尼10-20 μg/kg/h（總量≈90 μg）。放置直腸溫度探頭和橈動脈導管，用于連續核心溫度和血壓監測。0.25%羅哌卡因（10 mL）骶管阻滯提供了有效的術中鎮痛，減少了額外麻醉劑的需求，并最大限度地減少了血流動力學波動。

在整個40 min 的手術過程中，患兒保持自主呼吸，未使用喉罩或氣管插管。生命體征保持穩定，EtCO?水平在37-47 mmH g波動，體溫在36.5-37.2°C，無惡性高熱跡象。在瑞馬唑侖和阿芬太尼麻醉聯合區域阻滯下，患兒保持自主呼吸、氣道通暢和血流動力學穩定。術中患兒對疼痛刺激無目的性反應，這更可能歸因于骶管阻滯的良好鎮痛效果，而非過度鎮靜。停藥后5分鐘患兒自發恢復，在麻醉后護理單元（PACU）中維持穩定生命體征30分鐘，隨后轉移到普通病房。術后第2天，隨訪超聲證實睪丸固定成功，無高熱、肌痛或血尿跡象?；純河谛g后第3天出院。

麻案精析的評述

惡性高熱作為罕見但致命的 麻醉并發癥 ，其麻醉管理始終是臨床難點，尤其在兒科群體中因病例稀缺、藥代動力學差異顯著，相關研究長期滯后。本病例首次在基因確診的 1 歲 惡性高熱 易感患兒中成功應用瑞馬唑侖 - 阿芬太尼鎮靜聯合骶管阻滯方案，突破了以下關鍵瓶頸 ：

年齡下限突破：既往成人 惡性高熱 患者中瑞 馬 唑侖的安全性雖有個案報道，但<2歲嬰幼兒的藥物代謝特征（如肝酶系統不成熟、血腦屏障通透性差異）可能導致藥效學改變，本病例通過精準劑量調控（負荷量 0.2 mg/kg，維持量 1-2 mg/kg/h）和全程生命體征監測，證實了該藥物在幼兒體內的可控性。

多模式鎮痛創新：骶管阻滯（0.25%羅哌卡因 10 mL）的應用不僅減少了全身阿片類藥物用量（阿芬太尼總量90 μg），降低呼吸抑制風險，更通過區域阻滯直接抑制傷害性刺激傳導，避免因疼痛應激誘發鈣穩態失衡，這一策略為 惡性高熱 易感患者的鎮痛管理提供了新范式。

瑞馬唑侖是一種通過激活GABAA受體發揮作用的新型苯二氮?類藥物，與傳統麻醉劑相比具有明顯優勢。與咪達唑侖相比，它通過酯水解代謝表現出更快的起效和更短的持續時間，最大限度地減少了術后恢復時間和殘留鎮靜。此外，與基于丙泊酚的TIVA相比，瑞馬唑侖表現出更高的心血管安全性：注射部位疼痛發生率更低，血流動力學不穩定更少，并且可通過氟馬西尼逆轉。值得注意的是，在超過臨床劑量100倍濃度的體外實驗中，瑞馬唑侖和丙泊酚均未增強咖啡因敏感性或RYR1介導的突變RYR1表達細胞的鈣釋放，支持它們在惡性高熱易感 患者 中的安全性。盡管已有成年惡性高熱易感 患者 耐受瑞馬唑侖的報道，但本病例是第一例基因確診的兒科應用，突顯了嬰兒（<2歲）數據的缺乏。

惡性高熱的病理生理機制和臨床表現

惡性高熱的臨床處理流程

患兒中鑒定出的兩個RYR1基因突變（c.11608+1G>A和c.13660-29G>A） ， 由于其未在ClinVar和其他基因組數據庫中出現，被歸類為意義未明的變異（VUS）。盡管根據ACMG指南和功能預測算法（SIFT/PolyPhen-2）被注釋為潛在致病性，但缺乏直接的功能驗證，包括鈣釋放測定（CICR）和體外攣縮試驗（IVCT）。嬰兒的年幼年齡（1歲）和父母拒絕同意侵入性手術，排除了通過肌肉活檢進行組織采樣以直接評估鈣穩態的可能性，進一步加劇了診斷限制。

本病例是基于患兒臨床表現和 基因表型導向 ，從而制定了個體化的麻醉管理方案。在筆者看來，這可謂是 精準麻醉的初級臨床實踐 。 病例中對RYR1基因突變的精準識別（盡管為VUS變異）與麻醉方案的動態匹配， 是 藥物基因組學 （ Pharmacogenomics）在臨床 麻醉 的應用 實例 。通過解析患 兒 遺傳背景，規避觸發鈣釋放的藥物，選擇對RYR1無激活效應的瑞 馬 唑侖 ， 為罕見病的個體化治療提供了可復制的方法

總之，本病例強調了基于瑞馬唑侖的鎮靜作為基因確診的惡性高熱易感兒童的安全有效麻醉策略的潛力。盡管缺乏惡性高熱表現，但仍需進一步的多中心研究來驗證其在兒科人群中的更廣泛適用性。

真正的精準麻醉 ，不只是通過更高端監測、可視化設備、個體化管理完成好麻醉，更 是“知微見著”——通過解碼遺傳密碼，預判每一種藥物在個體內的代謝軌跡、效應強度與潛在風險。 眼下，這一路徑似乎仍很遙遠，這例患兒的麻醉管理猶如星星之火。未來某一天， 基因組學、生物信息學的深度交叉， 可能讓 麻醉醫師 在 術前 獲得患者對各類 藥物 的 反應預測 ，惡性高熱 等遺傳性麻醉風險將不再是“黑天鵝”，而成為可計算、可干預的“灰犀牛”。

原始文獻：

Zhu K, Wu S, Hao X, Wang C. Successful sedation with remimazolam and alfentanil in a child susceptible to malignant hyperthermia: a case report. BMC Anesthesiol. 2025;25(1):207. doi: 10.1186/s12871-025-03076-0