*僅供醫學專業人士閱讀參考

一文厘清急性房顫處理要點

撰文 | 葉國杰

急性房顫是心血管疾病患者常見的并發癥，可能與心功能不全、急性心肌缺血、急性肺動脈栓塞等有關。通常是指房顫首次發作、陣發性房顫發作期及持續性或永久性房顫發生快速心室率伴或者不伴癥狀加重。

常見的癥狀多為心悸、氣短，嚴重時有明顯呼吸困難、胸痛、暈厥前驅或者間歇性暈厥等。急性房顫的發生可以增加患者的死亡率，且房顫相關的死亡主要是猝死、心衰和腦卒中。

首先，急性房顫發生時要做到合理的評估，見下表，正確的評估可以指導正確治療。

表1 房顫發生時評估要點

其次，急性房顫如何處理也要根據患者血流動力學是否穩定。對于血流動力學不穩定的患者，需要盡快終止房顫，轉復為竇律；對于血流動力學穩定的患者，則需要進行充分的評估后給予合適的治療。

01

血流動力學不穩定的急性房顫患者

不穩定房顫的定義：①收縮壓<90mmHg，并伴有低灌注的表現如不安、躁動、遲鈍、皮膚濕冷等；②肺水腫；③心肌缺血（胸痛伴或不伴有急性缺血的心電圖表現）。

處理：轉復竇律是恢復血流動力學穩定的首要任務，如無禁忌證，推薦緊急同步直流電復律作為一線治療。電復律前應立即給予治療量的普通肝素或低分子肝素，如果復律前未及時給予抗凝治療，則復律后要追加治療量抗凝藥物。

房顫發作持續時間＞24小時的患者,電復律后均需繼續口服抗凝藥治療4周，首選新型口服抗凝藥。然后根據CHA2DS2-VASc風險評估決定是否長期抗凝治療。

02

血流動力學穩定的急性房顫處理

對于血流動力學穩定的患者，治療上則要綜合性的治療。

①抗凝治療：房顫發作持續時間≥48小時或房顫發作持續時間不清楚，有轉復指征或考慮轉復者，暫不能進行復律治療，需規范有效抗凝3周后才能進行復律治療；如需盡快復律時，可行經食道超聲檢查除外心房血栓后再行房顫復律。復律后繼續給予凝藥治療4周，然后根據 CHA 2 DS 2 -VASc風 險評估決定是否長期抗凝治療。

②心室率控制：心室率控制是持續時間≥48小時房顫患者的首選治療方式。控制目標：靜息心室率目標值是≤100次/分或行走時心室率≤110次/分，如果癥狀緩解不理想，可選擇嚴格的心室率控制，即靜息心室率<80次/min。

藥物選擇：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類和胺碘酮。β受體阻滯劑應避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘患者使用。慢性射血分數減低的心衰患者，避免應用鈣通道阻滯劑。胺碘酮副作用較多，一般作為常規控制心室率藥物不能使用或效果不佳時的選擇。

③節律控制：對于房顫發作時癥狀嚴重、伴有明顯心衰、心絞痛、存在長期抗凝禁忌證或控制心室率效果不滿意的患者，應選擇復律并維持竇律治療。常以房顫發作持續時間<48小時作為能夠即刻復律的時間節點。

復律的方式有電復律和藥物復律。

電復律：除血流動力學不穩定的房顫首選電復律外，電復律同樣也可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發性房顫患者。在合并嚴重心絞痛、心肌梗死、心衰等患者，均應即刻同步電復律。

電復律的禁忌證為洋地黃中毒和嚴重的低鉀血癥。模式調置為同步，開始時可選擇雙相150~200J，避免進行多次電擊，肥胖者可選擇較高的能量并適當增加壓力使電極板緊貼皮膚，以提高轉復成功率；特別瘦的患者可減少能量，以避免皮膚灼傷。

電復律前加用抗心律失常藥物可以提高復律成功率如胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾、氟卡胺等。另外，控制心室率的藥物如β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米也可以在電復律前應用。

藥物復律：常用藥物有Ⅰc類藥物普羅帕酮，Ⅲ類藥物多非利特、伊布利特。對有缺血性心臟病或器質性心臟病患者，推薦使用胺碘酮進行復律。胺碘酮主要用于有器質性心臟病或心功能不全患者，但轉復較慢，有時需要12小時或以上，同時有減慢心室率作用。

伊布利特可較迅速轉復房撲、房顫，但有引起尖端扭轉型室速的風險，不能用于心臟收縮功能不全的患者，會增加尖端扭轉性室速發生的風險，治療前給予鎂劑。

普羅帕酮、索他洛爾和非選擇性β受體阻滯劑應避免用于支氣管哮喘患者。一次性口服450~600mg普羅帕酮，4~6小時可能復律，該藥可延長心房不應期，有時可使房顫轉變為房撲伴1:1傳導，可在用藥前至少30分鐘給予β受體阻滯劑則可預防，但禁用于心功能不全患者。

總結：

急性心房顫動是常見的心律失常疾病，尤其是伴有心血管疾病危險因素患者及基礎心臟病患者，正確的評估心房顫動，并作出適當的處理，可以減輕患者痛苦，并縮短治療周期，減少并發癥的發生。

責任編輯：葉子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。