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一文厘清急性房顫處理要點(diǎn)

撰文 | 葉國(guó)杰

急性房顫是心血管疾病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與心功能不全、急性心肌缺血、急性肺動(dòng)脈栓塞等有關(guān)。通常是指房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率伴或者不伴癥狀加重。

常見(jiàn)的癥狀多為心悸、氣短，嚴(yán)重時(shí)有明顯呼吸困難、胸痛、暈厥前驅(qū)或者間歇性暈厥等。急性房顫的發(fā)生可以增加患者的死亡率，且房顫相關(guān)的死亡主要是猝死、心衰和腦卒中。

首先，急性房顫發(fā)生時(shí)要做到合理的評(píng)估，見(jiàn)下表，正確的評(píng)估可以指導(dǎo)正確治療。

表1 房顫發(fā)生時(shí)評(píng)估要點(diǎn)

其次，急性房顫如何處理也要根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要盡快終止房顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇律；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，則需要進(jìn)行充分的評(píng)估后給予合適的治療。

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血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者

不穩(wěn)定房顫的定義：①收縮壓<90mmHg，并伴有低灌注的表現(xiàn)如不安、躁動(dòng)、遲鈍、皮膚濕冷等；②肺水腫；③心肌缺血（胸痛伴或不伴有急性缺血的心電圖表現(xiàn)）。

處理：轉(zhuǎn)復(fù)竇律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要任務(wù)，如無(wú)禁忌證，推薦緊急同步直流電復(fù)律作為一線治療。電復(fù)律前應(yīng)立即給予治療量的普通肝素或低分子肝素，如果復(fù)律前未及時(shí)給予抗凝治療，則復(fù)律后要追加治療量抗凝藥物。

房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)的患者,電復(fù)律后均需繼續(xù)口服抗凝藥治療4周，首選新型口服抗凝藥。然后根據(jù)CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定是否長(zhǎng)期抗凝治療。

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血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫處理

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，治療上則要綜合性的治療。

①抗凝治療：房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間不清楚，有轉(zhuǎn)復(fù)指征或考慮轉(zhuǎn)復(fù)者，暫不能進(jìn)行復(fù)律治療，需規(guī)范有效抗凝3周后才能進(jìn)行復(fù)律治療；如需盡快復(fù)律時(shí)，可行經(jīng)食道超聲檢查除外心房血栓后再行房顫復(fù)律。復(fù)律后繼續(xù)給予凝藥治療4周，然后根據(jù) CHA 2 DS 2 -VASc風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估決定是否長(zhǎng)期抗凝治療。

②心室率控制：心室率控制是持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)房顫患者的首選治療方式。控制目標(biāo)：靜息心室率目標(biāo)值是≤100次/分或行走時(shí)心室率≤110次/分，如果癥狀緩解不理想，可選擇嚴(yán)格的心室率控制，即靜息心室率<80次/min。

藥物選擇：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類(lèi)和胺碘酮。β受體阻滯劑應(yīng)避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘患者使用。慢性射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，避免應(yīng)用鈣通道阻滯劑。胺碘酮副作用較多，一般作為常規(guī)控制心室率藥物不能使用或效果不佳時(shí)的選擇。

③節(jié)律控制：對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重、伴有明顯心衰、心絞痛、存在長(zhǎng)期抗凝禁忌證或控制心室率效果不滿意的患者，應(yīng)選擇復(fù)律并維持竇律治療。常以房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)作為能夠即刻復(fù)律的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

復(fù)律的方式有電復(fù)律和藥物復(fù)律。

電復(fù)律：除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫首選電復(fù)律外，電復(fù)律同樣也可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者。在合并嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死、心衰等患者，均應(yīng)即刻同步電復(fù)律。

電復(fù)律的禁忌證為洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥。模式調(diào)置為同步，開(kāi)始時(shí)可選擇雙相150~200J，避免進(jìn)行多次電擊，肥胖者可選擇較高的能量并適當(dāng)增加壓力使電極板緊貼皮膚，以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率；特別瘦的患者可減少能量，以避免皮膚灼傷。

電復(fù)律前加用抗心律失常藥物可以提高復(fù)律成功率如胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾、氟卡胺等。另外，控制心室率的藥物如β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米也可以在電復(fù)律前應(yīng)用。

藥物復(fù)律：常用藥物有Ⅰc類(lèi)藥物普羅帕酮，Ⅲ類(lèi)藥物多非利特、伊布利特。對(duì)有缺血性心臟病或器質(zhì)性心臟病患者，推薦使用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律。胺碘酮主要用于有器質(zhì)性心臟病或心功能不全患者，但轉(zhuǎn)復(fù)較慢，有時(shí)需要12小時(shí)或以上，同時(shí)有減慢心室率作用。

伊布利特可較迅速轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顫，但有引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速的風(fēng)險(xiǎn)，不能用于心臟收縮功能不全的患者，會(huì)增加尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，治療前給予鎂劑。

普羅帕酮、索他洛爾和非選擇性β受體阻滯劑應(yīng)避免用于支氣管哮喘患者。一次性口服450~600mg普羅帕酮，4~6小時(shí)可能復(fù)律，該藥可延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，有時(shí)可使房顫轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐浒?:1傳導(dǎo)，可在用藥前至少30分鐘給予β受體阻滯劑則可預(yù)防，但禁用于心功能不全患者。

總結(jié)：

急性心房顫動(dòng)是常見(jiàn)的心律失常疾病，尤其是伴有心血管疾病危險(xiǎn)因素患者及基礎(chǔ)心臟病患者，正確的評(píng)估心房顫動(dòng)，并作出適當(dāng)?shù)奶幚恚梢詼p輕患者痛苦，并縮短治療周期，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

責(zé)任編輯：葉子

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