腎臟移植作為終末期腎病重要治療手段，移植腎原發(fā)性腎小球疾病復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響移植腎長期存活與患者預(yù)后。近期，中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會發(fā)布的《移植腎原發(fā)性腎小球疾病復(fù)發(fā)臨床診療指南》為該領(lǐng)域臨床診療提供了科學(xué)規(guī)范依據(jù)。接下來，讓我們深入了解一下該指南的關(guān)鍵內(nèi)容。

一、認(rèn)識移植腎原發(fā)性腎小球疾病復(fù)發(fā)

綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，最常見的原發(fā)性腎小球腎炎IgA腎病（IgAN）在腎臟移植術(shù)后復(fù)發(fā)率為9%~66%，局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）復(fù)發(fā)率為20%~100%，膜性腎病復(fù)發(fā)率為30%~50%，伴單克隆IgG沉積的增生性腎小球腎炎（PGNMID）臨床復(fù)發(fā)率為30%~35%，組織學(xué)復(fù)發(fā)率89%，C3腎小球腎炎（C3GN）復(fù)發(fā)率為67%，而致密物沉積病（DDD）復(fù)發(fā)率為80%~100%，其中PGNMID、DDD和FSGS復(fù)發(fā)對移植腎預(yù)后有重要影響。

二、術(shù)前評估規(guī)范

（一）原發(fā)病診斷必要性

針對原發(fā)病未明確的腎臟移植受者，全面術(shù)前評估以明確原發(fā)病類型是關(guān)鍵診療步驟（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。明確原發(fā)病有助于準(zhǔn)確評估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，為制定個性化免疫抑制及預(yù)防復(fù)發(fā)方案提供依據(jù)。

（二）血液學(xué)檢查項目

推薦原發(fā)病未明的待移植患者開展腎小球疾病相關(guān)血液學(xué)檢查，包括自身抗體、抗GBM抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、補體C3與C4、血清免疫固定電泳及抗PLA2R抗體等指標(biāo)檢測（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。這些指標(biāo)檢測結(jié)果可輔助鑒別診斷原發(fā)病，為臨床診療決策提供重要參考。

（三）基因檢測策略

1.適用人群：所有原發(fā)病未明的待移植患者均建議行基因檢測，檢測方法可選擇全外顯子組測序或腎病基因測序（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。此外，終末期腎病患者、耐糖皮質(zhì)激素腎病綜合征患者、FSGS患者、膜性腎病患者、非典型溶血尿毒綜合征患者、血栓性微血管病患者、原發(fā)性高草酸尿癥患者，以及兒童期發(fā)病、有家族病史、近親婚育史、合并腎外疾病表現(xiàn)、臨床疑似遺傳性腎病和原發(fā)病未明的終末期腎病移植受者，基因檢測對明確診斷、評估復(fù)發(fā)風(fēng)險及制定防治措施具有重要價值（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

2.檢測技術(shù)選擇：臨床需綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、家族史及病因診斷復(fù)雜程度，合理選擇基因檢測技術(shù)，包括Sanger測序、基于二代測序（NGS）的目標(biāo)基因組合測序、NGS全外顯子組測序、全基因組測序及基因拷貝數(shù)變異分析等（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

三、術(shù)后診斷要點

（一）移植腎活檢的應(yīng)用

當(dāng)腎臟移植受者出現(xiàn)疑似原發(fā)病復(fù)發(fā)表現(xiàn)時，雖抗PLA2R抗體檢測有助于部分膜性腎病診斷，但移植腎活檢仍是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（推薦強度未明確）。對于復(fù)發(fā)高危受者，建議開展程序性移植腎活檢，通過組織病理學(xué)分析準(zhǔn)確判斷疾病復(fù)發(fā)情況及病理類型。

（二）生物標(biāo)志物監(jiān)測

原發(fā)病為膜性腎病的受者，推薦定期監(jiān)測血清抗PLA2R抗體水平，用于評估疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險（推薦強度A，證據(jù)等級1b）。目前，除膜性腎病外，其他腎小球疾病尚缺乏統(tǒng)一用于移植腎原發(fā)病復(fù)發(fā)監(jiān)測的血清學(xué)標(biāo)志物（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

四、常見疾病復(fù)發(fā)治療方案

（一）FSGS復(fù)發(fā)管理

1.風(fēng)險因素識別：兒童期發(fā)病、活體捐獻(xiàn)移植、自體腎病理顯示系膜增生、快速進(jìn)展至終末期腎病、移植前蛋白尿水平高以及既往移植腎FSGS復(fù)發(fā)等，均為移植腎FSGS復(fù)發(fā)的高危因素，臨床需重點關(guān)注（推薦強度C，證據(jù)等級4）。

2.術(shù)前干預(yù)措施：對于FSGS復(fù)發(fā)高風(fēng)險受者，術(shù)前采用血漿置換或抗CD20單抗預(yù)處理，可能降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險（推薦強度未明確）。

3.復(fù)發(fā)后治療

早期治療：腎移植早期出現(xiàn)FSGS復(fù)發(fā)的受者，首選血漿置換治療（推薦強度A，證據(jù)等級1b）。

綜合治療：根據(jù)移植術(shù)后時間、感染風(fēng)險等因素，綜合判斷是否給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療；同時應(yīng)用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，并調(diào)整鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，如適當(dāng)提高他克莫司濃度或更換為高劑量環(huán)孢素A。

聯(lián)合治療：在血漿置換與糖皮質(zhì)激素沖擊治療基礎(chǔ)上，加用抗CD20單克隆抗體，增強治療效果（推薦強度C，證據(jù)等級4）。

4.難治性復(fù)發(fā)治療：經(jīng)血漿置換及抗CD20單克隆抗體治療無效的難治性FSGS復(fù)發(fā)患者，在機體耐受情況下，可考慮使用促腎上腺皮質(zhì)激素或CD80/CD86共刺激信號阻斷劑阿巴西普治療（推薦強度C，證據(jù)等級4）。

（二）IgAN復(fù)發(fā)管理

1.危險因素與保護(hù)因素：年輕受者、自體腎IgAN快速進(jìn)展、自體腎活檢存在新月體、搶先腎臟移植、預(yù)存及移植后新生供者特異性抗體、免疫相容性高的活體供腎移植等，均為移植腎IgAN復(fù)發(fā)危險因素（推薦強度B，證據(jù)等級2c）；而HLA-B位點不匹配則是降低IgAN復(fù)發(fā)風(fēng)險的保護(hù)因素（推薦強度B，證據(jù)等級2c）。

2.預(yù)測因子：分泌型IgA或可作為預(yù)測移植腎IgAN復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物，臨床可通過監(jiān)測其水平，早期識別疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

3.預(yù)防措施：臨床可基于復(fù)發(fā)危險因素與預(yù)測因子分析，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取優(yōu)化免疫抑制方案、嚴(yán)格篩選供者等措施，降低IgAN復(fù)發(fā)風(fēng)險。

注：本文為該指南共識主要內(nèi)容摘取，詳細(xì)內(nèi)容請參照原文。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會.移植腎原發(fā)性腎小球疾病復(fù)發(fā)臨床診療指南[J].中華器官移植雜志，2025，46（02）：85-105.