5月9日，一場特殊的聯動會在潮州中院召開，潮州市衛生健康局、市保險行業協會、6家涉醫療責任保險險種的保險機構、醫療機構代表圍坐一堂，就醫療責任保險糾紛中“疑難雜癥”進行充分交流探討，力促醫療糾紛實質性化解。

這場聯動會緣何召開？原來，近日，潮州中院受理一宗某醫院與某保險公司涉醫療責任保險糾紛案，在實質化解糾紛之余，還發現了保險機構與醫療機構之間因保險條款的解讀和執行存在爭議。

條款爭議引發理賠困局

2020年9月28日，某醫院向某保險公司投保醫療責任保險，保險期限自2020年10月1日至2021年9月30日。患者陳某于2021年8月16日到某醫院就診后于2021年8月21日搶救無效死亡。患者近親屬于2022年1月4日向法院起訴某醫院賠償各項損失。潮州中院生效民事判決確定某醫院的診療行為存在過錯需向患者近親屬支付經濟損失合計189784.91元。

但當某醫院在履行完畢對患者家屬賠償義務后向某保險公司索賠時，卻因保險條款中的索賠爭議陷入僵局。

“保險期間截止2021年9月30日，患方卻在次年1月才首次索賠，這明顯超出承保范圍。”某保險公司拒賠理由是患者家屬未在本保險期間內首次向被保險人即某醫院提出索賠申請，已超過雙方約定的有效保險期間內，其無需承擔保險賠付責任。

雙方對《醫療責任保險條款》第三款約定的“在本保險期間內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請”的理解出現爭執，對于醫療責任保險糾紛中保險人承擔保險責任的條件是否需同時滿足“期內發生”和“期內索賠”的雙重觸發條件意見不一。

聯動調解力促實質解紛

在走訪潮州市衛生健康局和市保險行業協會后，案件承辦法官陳燁發現，全市多家二級以上公立醫院及基層醫療機構購買該險種占比較高，案件處理將影響醫療機構對該險種的投保覆蓋率及和諧醫患關系的構建。

思及此，為消除某醫院與某保險公司的分歧，實質化解矛盾糾紛，承辦法官決定雙管齊下。一方面，借助行業性專業性調解組織力量，邀請市衛生健康局及潮州市保險行業協會特邀調解員參與案件調處。另一方面，深度發掘運用人民法院案例庫和法答網資源，通過援引案例向雙方當事人釋明類案裁判標準，引導雙方對訴訟結果合理預判。

經過多輪聯動銜接發力調解，最終促成雙方形成一致調解意見，實現定分止爭，有效發揮對潛在糾紛示范引導作用。

破冰醫療保險糾紛困局

“希望能夠通過今天座談共同尋找解決醫療責任保險糾紛的良方。”在介紹完聯動會召開目的后，參會各方就該險種理賠中存在分歧、認識不統一的問題、重大醫療糾紛隱患排查和風險預警、保險理賠流程、保險機構的提示說明義務、醫療機構的出險通知義務等進行充分交流探討。

根據發現的醫療機構、保險機構在投保及理賠環節上存在的薄弱環節和突出問題，法院也在現場提出治理性建議：保險機構對于“期內索賠制”這類特殊理賠條款應以合理方式提請投保人注意并清晰闡釋條款含義及后果，保障投保人知情權；醫療機構投保時對于特殊理賠條款應格外留意，及時了解并遵守相關時間限制，及時向保險機構報出險并留存好履行通知義務的證據；醫療機構和保險機構要加強溝通、增進了解、消除誤解，維護和諧、健康的醫療環境。

醫療責任保險作為完善社會治理體系的重要一環，在分擔醫療機構風險、維護醫患雙方合法權益、提高醫療服務質量、推動平安醫院建設等發揮重要作用。此次聯動會的召開，正是深化法院與行政管理部門、保險行業溝通聯動，通過推動法治保障、行政協同、行業自治，進一步服務和促推醫療領域社會治理，助力構建和諧醫患關系，共畫醫療糾紛預防和處置同心圓。

撰寫：中院民二庭 張曉霞

編輯：張蝶 吳柏霖

審校：林修佳