引言

踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的損傷，在接受手術(shù)治療的患者中，23%-58% 存在需要固定下脛腓聯(lián)合（TFS）。準(zhǔn)確診斷和恰當(dāng)處理 TFS 損傷對(duì)于獲得良好的臨床效果和預(yù)防長(zhǎng)期并發(fā)癥至關(guān)重要。TFS 是腓骨遠(yuǎn)端和脛骨之間的纖維連接，由三條韌帶直接穩(wěn)定：下脛腓前韌帶（AITFL）、骨間韌帶（IOL，其近端延續(xù)為骨間膜 IOM）以及下脛腓后韌帶（PITFL，包括淺層和深層）。生物力學(xué)研究的進(jìn)展使我們對(duì)這些韌帶在 TFS 穩(wěn)定性中的作用有了更深入的了解。AITFL 主要穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，防止外旋和后向移位，而 PITFL 主要抵抗腓骨的內(nèi)旋。IOL 對(duì) TFS 穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)仍存在爭(zhēng)議，它比 AITFL 更強(qiáng)壯、更堅(jiān)韌。此外，三角韌帶通過(guò)限制距骨的外旋和外側(cè)移位，間接支持 TFS 的穩(wěn)定性。因此，TFS 不穩(wěn)定的程度和方向取決于韌帶損傷的程度和形態(tài)。

治療不穩(wěn)定 TFS 最常用的方法是使用下脛腓螺釘進(jìn)行靜態(tài)穩(wěn)定。然而，這種方法存在并發(fā)癥，包括復(fù)位不良、螺釘斷裂引起癥狀以及需要取出植入物等。因此，使用縫線紐扣進(jìn)行動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作為一種可能更好的替代方法越來(lái)越受歡迎。另一種方法是固定后踝骨折，這可以固定完整的 PITFL。研究表明，后踝骨折固定在生物力學(xué)測(cè)試中可提供比下脛腓螺釘更好的 TFS 穩(wěn)定性，且臨床效果相當(dāng)。然而，后踝骨折可能伴有其余 TFS 穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（AITFL、IOL、IOM、三角韌帶）的損傷，以及 AITFL 在脛骨側(cè)（Tillaux-Chaput骨折）和腓骨側(cè)（Le Fort-Wagstaffe骨折）附著處的撕脫骨折。因此，人們擔(dān)心后踝穩(wěn)定可能不足以完全恢復(fù) TFS 的穩(wěn)定性。國(guó)外學(xué)者因此研究與后踝骨折相關(guān)的前側(cè) TFS 損傷的發(fā)生率、分型及其對(duì) TFS 旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的影響。本公眾號(hào)整理相關(guān)內(nèi)容后與骨科醫(yī)生分享。

下脛腓前聯(lián)合損傷評(píng)估

術(shù)前影像評(píng)估

術(shù)前使用 CT 掃描評(píng)估下脛腓前聯(lián)合撕脫骨折（Tillaux-Chaput 和 Le Fort-Wagstaffe骨折）的存在和形態(tài)。測(cè)量?jī)蓚€(gè)維度：長(zhǎng)度：在矢狀面掃描中觀察到的最大尺寸。寬度：在橫斷面掃描中觀察到的最大尺寸。

圖1 Le Fort-Wagstaffe骨折。從左至右：骨折寬度、骨折長(zhǎng)度、三維重建。

術(shù)中韌帶損傷評(píng)估

術(shù)中通過(guò)直接觀察 TFS 的前部來(lái)確定 AITFL 損傷的存在和形態(tài)。同時(shí)也評(píng)估 IOL 的損傷情況。由于 IOL 的空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中難以識(shí)別部分撕裂，因此僅納入完全韌帶斷裂的情況。只有當(dāng)患者伸肌支持帶發(fā)生創(chuàng)傷性斷裂時(shí)，術(shù)中才能確定 IOL 完全損傷，此時(shí)從前側(cè)可觀察到脛骨的腓骨切跡直至后踝骨折間隙。若術(shù)前 CT 掃描顯示 TFS 中部脛骨和腓骨之間的距離比健側(cè)大 3mm（在橫斷面掃描中，關(guān)節(jié)線上方 1-2cm 處），也可確定 IOL 完全損傷。在固定外踝后，以及固定后踝骨折后，在 TFS 前側(cè)的直視下進(jìn)行外旋試驗(yàn)，以評(píng)估 TFS 的穩(wěn)定性。若脛骨和腓骨之間的距離增加超過(guò) 3mm，則認(rèn)為是 TFS 不穩(wěn)定的跡象。

圖2為同一患者的術(shù)中圖像。右側(cè)鑷子夾持著受損的前下脛腓韌帶（AITFL）纖維，左側(cè)鑷子夾持著Le Fort-Wagstaffe骨折塊。白色星號(hào)代表外踝遠(yuǎn)端骨折塊，黑色星號(hào)代表距骨，黃色星號(hào)代表覆蓋脛骨腓切跡遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)軟骨。

圖3 通過(guò)CT掃描確定的骨間韌帶（IOL）完全損傷的示例。

圖4 術(shù)中確認(rèn)的骨間韌帶（IOL）損傷。上方為近端方向，下方為遠(yuǎn)端方向；牽開(kāi)器插入后踝骨折間隙（將腓骨遠(yuǎn)端骨折塊向后拉），牽開(kāi)器插入脛骨前部后方，在兩個(gè)牽開(kāi)器之間可見(jiàn)脛骨的腓骨切跡（用白色虛線標(biāo)記）。白色星號(hào)——外踝，黑色星號(hào)——距骨滑車(chē)。

圖5 術(shù)中外旋應(yīng)力測(cè)試。從前方觀察脛腓聯(lián)合（TFS），上圖為放松狀態(tài)，下圖為測(cè)試狀態(tài)。箭頭指示外踝與脛骨腓切跡關(guān)節(jié)面之間的分離。白色星號(hào)代表外踝，黑色星號(hào)代表脛骨前外側(cè)部分。

結(jié)果

表1 患者的一般特征。

表2 根據(jù) Danis-Weber 分型的撕脫骨折數(shù)量。

表3 Mason 和 Molloy 分型的撕脫骨折數(shù)量。

表4 TFS 前部損傷情況。73 例（97%）患者觀察到 AITFL 完全損傷。存在三種損傷模式：?jiǎn)渭冺g帶損傷、單純骨性損傷和混合型損傷。只有 2 例未觀察到 TFS 前部損傷，1 例患者 TFS 前部存在完整的骨融合，另 1 例患者外踝骨折形態(tài)不典型（短斜形骨折，是唯一被歸類為 Danis-Weber A 型的骨折）。

表5 撕脫骨折的平均長(zhǎng)度和寬度。

推薦對(duì)于伴有后踝后外側(cè)骨折塊的下脛腓聯(lián)合損傷的治療方法是，先穩(wěn)定骨折，然后穩(wěn)定 TFS 的前部。后踝骨折通常經(jīng)皮從前向后進(jìn)行穩(wěn)定。對(duì)于較大可固定的 AITFL 撕脫骨折，建議進(jìn)行內(nèi)固定。對(duì)于較小的骨折或主要為韌帶損傷的情況，更傾向于縫合韌帶并用纜帶（固定在外踝和Chaput結(jié)節(jié)上）加強(qiáng)前 TFS。這些操作可以通過(guò)直接外側(cè)入路進(jìn)行，無(wú)需廣泛的組織分離。
這種方法旨在避免 TFS 前部損傷的后果（撕脫骨折不愈合、TFS 慢性不穩(wěn)定、最小化前外側(cè)撞擊的風(fēng)險(xiǎn)），并促進(jìn)早期進(jìn)行手術(shù)肢體的活動(dòng)范圍鍛煉和負(fù)重。此外，直接觀察 TFS 可以降低下脛腓聯(lián)合對(duì)位不良的風(fēng)險(xiǎn)。

圖6 使用纜帶穩(wěn)定下脛腓前聯(lián)合（TFS）后的術(shù)中圖像。

結(jié)論

后踝骨折固定幾乎無(wú)法完全恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。后踝骨折固定后，有必要評(píng)估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，尤其是外旋方向的穩(wěn)定性。這種評(píng)估可以通過(guò)直接觀察下脛腓聯(lián)合前部來(lái)進(jìn)行。

來(lái)源：足踝一昇

作者：吳一昇

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