引言

踝關節骨折是常見的損傷，在接受手術治療的患者中，23%-58% 存在需要固定下脛腓聯合（TFS）。準確診斷和恰當處理 TFS 損傷對于獲得良好的臨床效果和預防長期并發癥至關重要。TFS 是腓骨遠端和脛骨之間的纖維連接，由三條韌帶直接穩定：下脛腓前韌帶（AITFL）、骨間韌帶（IOL，其近端延續為骨間膜 IOM）以及下脛腓后韌帶（PITFL，包括淺層和深層）。生物力學研究的進展使我們對這些韌帶在 TFS 穩定性中的作用有了更深入的了解。AITFL 主要穩定踝關節，防止外旋和后向移位，而 PITFL 主要抵抗腓骨的內旋。IOL 對 TFS 穩定性的貢獻仍存在爭議，它比 AITFL 更強壯、更堅韌。此外，三角韌帶通過限制距骨的外旋和外側移位，間接支持 TFS 的穩定性。因此，TFS 不穩定的程度和方向取決于韌帶損傷的程度和形態。

治療不穩定 TFS 最常用的方法是使用下脛腓螺釘進行靜態穩定。然而，這種方法存在并發癥，包括復位不良、螺釘斷裂引起癥狀以及需要取出植入物等。因此，使用縫線紐扣進行動態穩定作為一種可能更好的替代方法越來越受歡迎。另一種方法是固定后踝骨折，這可以固定完整的 PITFL。研究表明，后踝骨折固定在生物力學測試中可提供比下脛腓螺釘更好的 TFS 穩定性，且臨床效果相當。然而，后踝骨折可能伴有其余 TFS 穩定結構（AITFL、IOL、IOM、三角韌帶）的損傷，以及 AITFL 在脛骨側（Tillaux-Chaput骨折）和腓骨側（Le Fort-Wagstaffe骨折）附著處的撕脫骨折。因此，人們擔心后踝穩定可能不足以完全恢復 TFS 的穩定性。國外學者因此研究與后踝骨折相關的前側 TFS 損傷的發生率、分型及其對 TFS 旋轉穩定性的影響。本公眾號整理相關內容后與骨科醫生分享。

下脛腓前聯合損傷評估

術前影像評估

術前使用 CT 掃描評估下脛腓前聯合撕脫骨折（Tillaux-Chaput 和 Le Fort-Wagstaffe骨折）的存在和形態。測量兩個維度：長度：在矢狀面掃描中觀察到的最大尺寸。寬度：在橫斷面掃描中觀察到的最大尺寸。

圖1 Le Fort-Wagstaffe骨折。從左至右：骨折寬度、骨折長度、三維重建。

術中韌帶損傷評估

術中通過直接觀察 TFS 的前部來確定 AITFL 損傷的存在和形態。同時也評估 IOL 的損傷情況。由于 IOL 的空間結構復雜，術中難以識別部分撕裂，因此僅納入完全韌帶斷裂的情況。只有當患者伸肌支持帶發生創傷性斷裂時，術中才能確定 IOL 完全損傷，此時從前側可觀察到脛骨的腓骨切跡直至后踝骨折間隙。若術前 CT 掃描顯示 TFS 中部脛骨和腓骨之間的距離比健側大 3mm（在橫斷面掃描中，關節線上方 1-2cm 處），也可確定 IOL 完全損傷。在固定外踝后，以及固定后踝骨折后，在 TFS 前側的直視下進行外旋試驗，以評估 TFS 的穩定性。若脛骨和腓骨之間的距離增加超過 3mm，則認為是 TFS 不穩定的跡象。

圖2為同一患者的術中圖像。右側鑷子夾持著受損的前下脛腓韌帶（AITFL）纖維，左側鑷子夾持著Le Fort-Wagstaffe骨折塊。白色星號代表外踝遠端骨折塊，黑色星號代表距骨，黃色星號代表覆蓋脛骨腓切跡遠端的關節軟骨。

圖3 通過CT掃描確定的骨間韌帶（IOL）完全損傷的示例。

圖4 術中確認的骨間韌帶（IOL）損傷。上方為近端方向，下方為遠端方向；牽開器插入后踝骨折間隙（將腓骨遠端骨折塊向后拉），牽開器插入脛骨前部后方，在兩個牽開器之間可見脛骨的腓骨切跡（用白色虛線標記）。白色星號——外踝，黑色星號——距骨滑車。

圖5 術中外旋應力測試。從前方觀察脛腓聯合（TFS），上圖為放松狀態，下圖為測試狀態。箭頭指示外踝與脛骨腓切跡關節面之間的分離。白色星號代表外踝，黑色星號代表脛骨前外側部分。

結果

表1 患者的一般特征。

表2 根據 Danis-Weber 分型的撕脫骨折數量。

表3 Mason 和 Molloy 分型的撕脫骨折數量。

表4 TFS 前部損傷情況。73 例（97%）患者觀察到 AITFL 完全損傷。存在三種損傷模式：單純韌帶損傷、單純骨性損傷和混合型損傷。只有 2 例未觀察到 TFS 前部損傷，1 例患者 TFS 前部存在完整的骨融合，另 1 例患者外踝骨折形態不典型（短斜形骨折，是唯一被歸類為 Danis-Weber A 型的骨折）。

表5 撕脫骨折的平均長度和寬度。

推薦對于伴有后踝后外側骨折塊的下脛腓聯合損傷的治療方法是，先穩定骨折，然后穩定 TFS 的前部。后踝骨折通常經皮從前向后進行穩定。對于較大可固定的 AITFL 撕脫骨折，建議進行內固定。對于較小的骨折或主要為韌帶損傷的情況，更傾向于縫合韌帶并用纜帶（固定在外踝和Chaput結節上）加強前 TFS。這些操作可以通過直接外側入路進行，無需廣泛的組織分離。
這種方法旨在避免 TFS 前部損傷的后果（撕脫骨折不愈合、TFS 慢性不穩定、最小化前外側撞擊的風險），并促進早期進行手術肢體的活動范圍鍛煉和負重。此外，直接觀察 TFS 可以降低下脛腓聯合對位不良的風險。

圖6 使用纜帶穩定下脛腓前聯合（TFS）后的術中圖像。

結論

后踝骨折固定幾乎無法完全恢復下脛腓聯合的穩定性。后踝骨折固定后，有必要評估下脛腓聯合的穩定性，尤其是外旋方向的穩定性。這種評估可以通過直接觀察下脛腓聯合前部來進行。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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