硬膜損傷是脊柱手術(shù)中常見的術(shù)中并發(fā)癥，硬膜損傷導(dǎo)致腦脊液漏、假性脊膜膨出、硬膜皮膚瘺、硬膜外膿腫、神經(jīng)功能缺損等短期和長期后遺癥，影響手術(shù)的療效和術(shù)后恢復(fù)。

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中也可能導(dǎo)致硬膜損傷，文章通過內(nèi)鏡下椎板間入路椎管減壓術(shù)以回顧內(nèi)鏡下術(shù)中硬膜損傷類型，并討論治療策略。

硬膜損傷分類和治療

鏡下減壓充分后，探查硬膜及神經(jīng)根袖處的硬膜損傷。

根據(jù)年齡，性別，手術(shù)節(jié)段，減壓類型和損傷原因記錄硬膜損傷。

根據(jù)神經(jīng)疝出的大小，位置和參與程度，對硬膜損傷進(jìn)行分類。

內(nèi)鏡下硬膜補(bǔ)片修補(bǔ)

觀察到硬膜損傷，將膠原蛋白補(bǔ)片插入硬膜缺損處。

進(jìn)行硬膜損傷處骨性和軟組織暴露，評估硬膜損傷的全部區(qū)域。需充分進(jìn)行骨性組織減壓，防止在硬膜損傷處形成內(nèi)外壓力梯度和死腔。

1.1和2a的硬膜損傷

將膠原蛋白補(bǔ)片插入硬膜損傷處，防止刺激性物質(zhì)進(jìn)硬膜中以及神經(jīng)通過硬膜缺損處疝出。 同時(shí)利用膠原蛋白補(bǔ)片避免神經(jīng)粘附在纖維蛋白上。

之后在膠原蛋白補(bǔ)片上覆蓋纖維蛋白補(bǔ)片，再在其上覆蓋膠原蛋白補(bǔ)片，使得纖維蛋白補(bǔ)片位于兩層膠原蛋白補(bǔ)片之間，防止被灌溉液沖洗后脫落。這種方式可以在術(shù)后硬膜擴(kuò)張后產(chǎn)生填塞作用，以防止進(jìn)一步的腦脊液漏 。

1a型：神經(jīng)根袖撕裂肩部區(qū)域(A) ，1B型： 腋部撕裂(B)。

2.有神經(jīng)疝出的2B型的硬膜損傷

可通過相同的技術(shù)進(jìn)行處理，借助鈍頭神經(jīng)剝離子將神經(jīng)通過缺損處進(jìn)行回納，并用膠原蛋白 - 纖維蛋白 - 膠原蛋白 3 層補(bǔ)片進(jìn)行覆蓋 。

3.有神經(jīng)根卡壓的2C型的硬膜損傷

嘗試輕輕擴(kuò)大撕裂處，通過沖洗液的壓力減少神經(jīng)卡壓。

如仍未復(fù)位，借助鈍頭神經(jīng)剝離子輕輕復(fù)位，然后用補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜缺損。

2B型：硬膜撕裂伴神經(jīng)根疝出(用黑色箭頭標(biāo)記)(A)，用剝離子將神經(jīng)根推入硬膜囊(B)，然后用補(bǔ)片封閉硬膜(C和D)。

4.3A型的硬膜缺損> 1cm，無神經(jīng)疝出卡壓

對于這種類型，用補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜缺損，并在內(nèi)鏡下觀察修復(fù)的位置以維持穩(wěn)定性。

如果補(bǔ)片不穩(wěn)定，將此分類為3B型硬膜損傷，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

3型：采用補(bǔ)片 修補(bǔ)硬膜的內(nèi)鏡硬腦膜修補(bǔ)，A：3a型硬膜撕裂無神經(jīng)受累(黑色箭頭和虛線)。B：通過缺損處插入 凝膠泡沫。(C)覆蓋凝膠泡沫的硬膜補(bǔ)片。(D)覆蓋硬膜補(bǔ)片的另一層凝膠泡沫。

5.如果有大于1 cm的復(fù)雜硬膜損傷，不適合補(bǔ)片修補(bǔ)，將其歸類為3B型，并進(jìn)行開放手術(shù)修補(bǔ)。如由于任何原因，內(nèi)鏡操作下仍有神經(jīng)根被嵌頓，有必要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

6.將術(shù)后發(fā)現(xiàn)的術(shù)中未被識(shí)別的硬膜損傷歸類為4型。需進(jìn)行開放手術(shù)。

A：4型硬膜撕裂；未識(shí)別的硬膜撕裂伴神經(jīng)根嵌壓(黑色箭頭)。B：具有較大大缺損(虛線)的3B型硬膜撕裂。

結(jié)果分析

1.330例椎板間入路內(nèi)鏡手術(shù)中，27例發(fā)生術(shù)中硬膜損傷，硬膜損傷的發(fā)生率為8.18％。

2.L3-4節(jié)段有11例（40.7％），L4-5節(jié)段有12例（44.4％），L5-S1節(jié)段有4例（14.8％）。

3.同側(cè)減壓時(shí)有19例硬膜損傷，對側(cè)減壓時(shí)有8例。

4.在硬膜損傷的原因中，椎板鉗導(dǎo)致了12例（44.4％）硬膜損傷，剝離子導(dǎo)致了8例（29.6％），鏡下磨鉆導(dǎo)致了4例（14.8％），髓核鉗的導(dǎo)致了3例（11.1％）。

5.硬膜損傷分為4種類型：29.6％是1型，70％為2型，7.4％為3型，而3.7％為4型。

硬膜破損修補(bǔ)方式

硬膜補(bǔ)片修補(bǔ)：推薦使用膠原蛋白與纖維蛋白重疊的補(bǔ)片用于硬膜損傷，具有密封性和粘合劑特性，膠原蛋白提供止血，纖維蛋白既提供密封屏障又提供粘合性。

非創(chuàng)傷性鈦夾：最初用于微血管手術(shù)。但適用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中硬膜損傷，術(shù)后腦脊液從夾孔泄漏的風(fēng)險(xiǎn)極小。但因需要多種器械來維持破損硬膜邊緣，更適合于雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。

雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)中使用非創(chuàng)傷性鈦夾修復(fù)2型硬膜損傷。A：通過缺損處插入 凝膠泡沫，B：用非創(chuàng)傷性鑷子攏和缺損邊緣。C和D：用非創(chuàng)傷性鈦夾閉合。

開放手術(shù)：3A型硬膜損傷，可嘗試進(jìn)行硬膜補(bǔ)片修補(bǔ)，如硬膜修復(fù)不滿意或與術(shù)后腦脊液漏，可能需要進(jìn)行開放手術(shù)。 3B型和3C可能需要行開放手術(shù)修補(bǔ)。在硬膜和韌帶之間或纖維組織之間的平面無法區(qū)分。需要用自體筋膜移植物/肌肉移植/脂肪移植或硬膜替代品（例如，多糖漿網(wǎng)）進(jìn)行修補(bǔ)。

參考文獻(xiàn)

Kim HS, Raorane HD, Wu PH, Heo DH, Sharma SB, Jang IT. Incidental Durotomy During Endoscopic Stenosis Lumbar Decompression: Incidence, Classification, and Proposed Management Strategies.World Neurosurg. 2020;139:e13-e22.

PMID：32059965

來源：脊柱鑒查

作者：西北大學(xué)附屬醫(yī)院 · 西安市第三醫(yī)院 康坤龍 江偉

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