*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

聚焦HR+/HER2-晚期乳腺癌，多學科團隊深度剖析診療要點。

2025年4月21日，《大咖風范乳腺癌多學科診療交互欄目》第26期以線上形式如期與大家見面。本次會議特邀復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院和寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院MDT團隊成員共同參與，由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授擔任大會主席，由寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院李林教授進行一例HR+/HER2-晚期乳腺癌病例分享，并針對該病例展開討論與分析，旨在進一步促進學術交流，規(guī)范乳腺癌MDT模式，推動乳腺癌治療領域更加精準化。

兩大MDT團隊

一例HR+/HER2陰性轉移性乳腺癌病例分享

病例分享環(huán)節(jié)由寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院吳偉主教授主持，由李林教授匯報一例HR+/HER2陰性晚期乳腺癌病例。

50歲絕經前女性，無家族史。2017年5月24日行左乳癌保乳根治術，術后病理示ER（+，80%）、Ki-67（+，40%）、PR（+，30%）、HER2（1+），確診為左乳浸潤性導管癌Ⅱ級。術后2017年6月7日至2017年11月1日，行表柔比星、環(huán)磷酰胺序貫多西他賽（EC-T）化療。2017年11月27日至2017年12月25日針對左側乳腺及瘤床行放療。2017年12月29日開始給予卵巢功能抑制劑（OFS）+阿那曲唑治療。

2022年5月發(fā)現(xiàn)右腋窩淋巴結腫大（BI-RADS 4B類），行左乳改良根治術，術后免疫組化示左乳浸潤性導管癌Ⅲ級，左乳腫物病理示ER（+中，70%）、Ki-67（+，40%）、PR（-）、HER2（1+）；乳頭乳暈病理示Ki-67（+，35%）、HER2（2+）、ER（+強，80%）、PR（+強，10%）、FISH（-）。術后行白蛋白紫杉醇化療及OFS+氟維司群治療。

2023年3月右腋窩淋巴結穿刺證實轉移，穿刺病理示ER（+20%）、PR（-）、HER2（0），Ki-67（+30%），隨后加用阿貝西利強化內分泌治療。

2024年12月參與GCP項目，2024年12月2日給予OFS+Capivasertib（每周第1-4天，每日口服2次，每次2片）+氟維司群，2025年1月6日末次使用Capivasertib。

2025年2月出現(xiàn)疾病進展（右腋窩及鎖骨上淋巴結轉移伴腋靜脈侵犯），行右側腋窩淋巴結清掃（5/15淋巴結轉移），免疫組化提示ER（+80%，中）、PR（+2%，強）、HER2（2+）、FISH（-）、Ki-67（+80%）。2025年3月4日給予長春瑞濱+卡培他濱（NX）化療至今。

患者的病歷資料（左右滑動查看更多）

病例MDT討論

病例討論環(huán)節(jié)由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院范蕾教授主持，兩大 MDT團隊就上述病例進行詳細的分析和深入探討。

病理診斷與HER2檢測爭議

寧波市臨床病理診斷中心周玨教授對本案例的病理情況進行了簡單的梳理，患者多次穿刺活檢的病理特征與既往一致，維持LuminalB分型，提示腫瘤同源進展特征。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科水若鴻教授表示DESTINY-Breast06研究顯示HER2超低表達患者可從ADC藥物中獲益，因此新版的乳腺癌HER2檢測指南要求區(qū)分HER2純零表達和HER2超低表達。本案例患者出現(xiàn)HER2表達的波動，且右腋下穿刺出現(xiàn)HER2零表達，按照新標準應重新穿刺鑒定。目前病理判讀仍面臨挑戰(zhàn)，需在高負荷工作中耗時尋找個別弱陽性細胞，不同專家對臨界病例存在判讀差異。因此建議通過臨床試驗（如DESTINY-Breast15研究）驗證HER2純零患者的治療反應，以期優(yōu)化診斷標準。

影像學鑒別與原發(fā)/轉移病灶分析

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院影像科朱海東教授提到需鑒別該患者首次左乳手術（2017年）與復發(fā)手術（2022年）的病灶性質是原發(fā)癌復發(fā)還是二次轉移，影像學無法判斷，建議未來診療中應增加多模態(tài)影像檢查以提升鑒別能力，全面規(guī)范收集影像資料對精準分析腫瘤演變過程至關重要。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院影像科肖勤教授指出影像鑒別乳腺癌原發(fā)復發(fā)與第二原發(fā)癌需結合多模態(tài)特征，若影像（如鉬靶）顯示原位癌典型鈣化且MRI無實質成分，多提示第二原發(fā)；若無鈣化，則依據(jù)腫塊形態(tài)、信號特征及位置綜合判斷。該患者因拒絕鉬靶檢查，僅通過MRI及CT評估，結合對側淋巴結轉移特點及原發(fā)灶進展規(guī)律，支持轉移而非右乳新發(fā)。此外，當前AI影像技術主要聚焦于乳腺癌分子分型預測，區(qū)分復發(fā)與原發(fā)尚未開展研究，但未來可探索這一具有臨床價值的方向。

外科治療決策的權衡

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院乳腺外科丁錦華教授分析指出，該患者初診為Luminal B型乳腺癌，雖乳房腫塊較大（3.5cm），但腋窩淋巴結穿刺陰性。結合當時指南推薦，新輔助治療對Luminal B型患者并非優(yōu)選（尤其腫瘤負荷較低時），更適用于HER2+或三陰性等高危亞型或高腫瘤負荷患者。臨床實踐中，若評估手術可直接切除且新輔助治療預期生存獲益有限，則傾向于直接手術。該病例即基于此決策，未行新輔助治療而首選保乳手術，符合個體化治療原則。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科黃亮教授分析指出對于初診4cm腫瘤，保乳手術需權衡切除范圍與乳房美學效果，若切緣陰性且術后外形可接受，可行保乳手術。新輔助治療在Luminal B型患者中價值有限，主要目標為縮瘤保乳或轉化手術可行性，但此類患者生存獲益有限。針對保乳術后5年局部復發(fā)，雖符合部分再保乳條件，但因缺乏前瞻性研究支持、二次放療限制及復發(fā)風險，更傾向于改良根治術。對于對側腋窩寡轉移，在全身治療有效控制下，手術減瘤可緩解壓迫性水腫癥狀，屬多學科協(xié)作下的合理局部干預。

放療策略的爭議與共識

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院放療科項振飛教授表示，對于既往接受過放療的乳腺癌患者（無論原發(fā)復發(fā)或第二原發(fā)），若行二次保乳手術，通常不再追加術后放療。因二次放療易引發(fā)嚴重皮膚反應，且會導致乳房纖維化、外形塌陷等美學問題，保乳效果遠遜于首次放療。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科陳星星教授指出，該患者二次復發(fā)累及胸壁及皮膚，不符合二次保乳條件；若符合入組標準（無皮膚侵犯、DFI≥1年），可參考RTOG 1014方案行二次超分割放療，建議放療間隔≥2年（DFI越長安全性越高）。針對對側腋窩淋巴結轉移，因術前淋巴結侵犯葉靜脈及St. Gallen大會對寡轉移的積極治療共識，建議補充腋窩及鎖骨區(qū)放療，無論病灶性質為第二原發(fā)或轉移，但避免對側乳腺重復照射。

系統(tǒng)治療與精準醫(yī)學探索

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科賀敏教授指出，該患者目前處于二線內分泌治療失敗后寡轉移灶切除，建議繼續(xù)雙藥維持治療，若耐受良好可長期使用；若因毒性需調整，可降階為單藥卡培他濱（與放療兼容）。當前無靶病灶時優(yōu)先維持系統(tǒng)治療，待新發(fā)病灶出現(xiàn)再行分子檢測指導入組。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科范蕾教授指出，該患者術后正接受長春瑞濱+卡培他濱雙藥聯(lián)合治療，若后續(xù)進展可探索新型靶向治療臨床試驗。此外，依托BC-Top多中心平臺，可通過ctDNA動態(tài)監(jiān)測耐藥機制，適時入組ADC耐藥后新藥試驗。當前優(yōu)先維持系統(tǒng)治療，待新發(fā)進展時啟動分子檢測指導精準入組。同時指出，該患者可在卡培他濱治療6周期后同步使用局部放療。

最后，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院乳腺外科吳偉主教授對該病例進行了總結，并指出MDT團隊合作對乳腺癌治療至關重要，MDT診療模式能為患者提供最優(yōu)個體化治療。

精彩資訊等你來

*此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場。