喬善勛/河南工業(yè)貿(mào)易職業(yè)學(xué)院低空經(jīng)濟(jì)安全發(fā)展實(shí)驗(yàn)室報(bào)告

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）近日發(fā)布了針對(duì)2024年2月9日晚發(fā)生在加利福尼亞州哈洛蘭斯普林斯附近的一起空客EC130直升機(jī)致命墜毀事故的最終調(diào)查報(bào)告。報(bào)告尖銳地指出，飛行員在夜間有目視飛行規(guī)則（VFR）包機(jī)任務(wù)中，貿(mào)然進(jìn)入儀表氣象條件（IMC），最終導(dǎo)致空間定向障礙和災(zāi)難性后果，機(jī)上六人（含兩名飛行員）全部不幸遇難。這起事故再次以沉痛的代價(jià)，揭示了在復(fù)雜飛行條件下，飛行員決策、公司管理和規(guī)章遵守對(duì)于飛行安全是如何的生死攸關(guān)。

事故回放：夜航VFR遭遇“攔路虎”

涉事直升機(jī)由Orbic Air公司根據(jù)聯(lián)邦航空條例（FAR）Part 135（適用于空中出租車和通勤運(yùn)營(yíng)）進(jìn)行非定期包機(jī)飛行。當(dāng)?shù)貢r(shí)間晚8時(shí)45分，直升機(jī)從加州棕櫚泉國(guó)際機(jī)場(chǎng)（KPSP）起飛。約80分鐘后，在漆黑、低能見度并伴有雨雪的惡劣天氣條件下，撞上了沙漠山區(qū)地帶。

NTSB的調(diào)查揭示了一系列令人警醒的事實(shí)：

1. 明知故犯的設(shè)備故障：事故發(fā)生前，機(jī)上一臺(tái)按規(guī)定必須正常工作的雷達(dá)高度表已知處于故障狀態(tài)。公司總裁（同時(shí)也是本次飛行的簽派/放行人員）曾明確告知飛行員“如果雷達(dá)高度表不工作，航班不能起飛”。盡管公司機(jī)務(wù)人員進(jìn)行了故障排除嘗試但未能修復(fù)，雷達(dá)高度表依舊失靈。然而，在飛行員和維修主管均知曉此情況后，直升機(jī)依然執(zhí)行了一次調(diào)機(jī)飛行。
2. 被忽視的飛行前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在調(diào)機(jī)飛行降落KPSP接上包機(jī)乘客后，由于一名乘客遺忘護(hù)照，包機(jī)起飛被延誤。NTSB報(bào)告指出，在此期間，“沒有記錄表明飛行員或安全飛行員為事故航班獲取了正式的飛行前天氣簡(jiǎn)報(bào)”，并且“沒有證據(jù)表明飛行員在其初步評(píng)估后更新了飛行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（FRA）”。
3. 持續(xù)惡化的天氣信息：與此同時(shí)，美國(guó)國(guó)家氣象局持續(xù)發(fā)布了涉及計(jì)劃航路區(qū)域的天氣更新，包括更低的云底高、降水以及雨雪天氣。這些關(guān)鍵信息似乎未能引起飛行員足夠的警覺或促使其重新評(píng)估飛行計(jì)劃。

迷失在黑暗與惡劣天氣中：失控的最后軌跡

事故航班在“無(wú)月光照明”的夜間VFR條件下起飛，原計(jì)劃沿著有燈光照明的高速公路飛往內(nèi)華達(dá)州博爾德城的博爾DER市立機(jī)場(chǎng)（KBVU）。然而，航路周邊地形復(fù)雜，天氣持續(xù)惡化，能見度急劇下降。

ADS-B數(shù)據(jù)顯示，在事故地點(diǎn)以西約10英里處，當(dāng)主要可參照物僅剩高速公路上的車燈時(shí)，飛行員開始以更低的高度和更慢的空速飛行，并一度向高速公路北側(cè)偏離約3100英尺，隨后又飛回高速公路上方。NTSB分析認(rèn)為，這種低高度、低速度和航向偏離，很可能是由于遭遇了低云和降水導(dǎo)致的能見度下降。通常情況下，直升機(jī)飛行員在遭遇惡劣天氣時(shí)，會(huì)被訓(xùn)練采取減速和在安全前提下下降高度的措施，以便有更多時(shí)間安全操縱飛機(jī)避開危險(xiǎn)。然而，事故區(qū)域恰好是高速公路兩側(cè)及前方地勢(shì)逐漸抬升的丘陵地帶。

在此之后，直升機(jī)的空速和高度有所增加，隨即開始右轉(zhuǎn)，并在快速下降的同時(shí)保持了約10秒的右轉(zhuǎn)。最終，直升機(jī)在轉(zhuǎn)彎過程中撞向地面。

技術(shù)與人為因素的交織：空間定向障礙與偏離訓(xùn)練的反應(yīng)

事故后的檢查排除了機(jī)械故障的可能。報(bào)告指出，“發(fā)動(dòng)機(jī)顯示出旋轉(zhuǎn)損傷特征和再凝固的金屬沉積物，與撞擊時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)仍在工作的狀態(tài)一致。”

NTSB發(fā)現(xiàn)，盡管事故飛行員曾接受過非預(yù)期的儀表氣象條件（IIMC）下的改出程序訓(xùn)練，但其在事故中的反應(yīng)卻偏離了訓(xùn)練內(nèi)容。“持續(xù)的右轉(zhuǎn)、增加的空速和增大的下降率，與從儀表氣象條件中改出的訓(xùn)練要求不符。”調(diào)查還指出了空間定向障礙是導(dǎo)致事故的關(guān)鍵因素，并可能因科里奧利錯(cuò)覺（Coriolis illusion）和體感錯(cuò)覺（somatogravic illusion，如錯(cuò)誤的爬升感）等前庭錯(cuò)覺而加劇。

超越個(gè)體失誤：公司管理的系統(tǒng)性缺陷

NTSB的調(diào)查并未將責(zé)任完全歸咎于飛行員的失誤，同時(shí)也指出了Orbic Air公司在管理層面存在的嚴(yán)重缺陷。報(bào)告稱，“公司管理層……未能履行地面和飛行運(yùn)行控制職責(zé)，以取消或調(diào)整該航班。” 此外，即便天氣條件惡化且航班延誤，飛行員也未按規(guī)定更新飛行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

更令人警惕的是，雷達(dá)高度表的故障問題雖然在起飛前就已發(fā)現(xiàn)，卻從未按照公司通用運(yùn)營(yíng)手冊(cè)的要求被記錄在飛機(jī)維修日志中。這一系列問題暴露了公司在安全管理體系（SMS）、維修記錄保存以及運(yùn)行控制方面存在的系統(tǒng)性漏洞。

警鐘長(zhǎng)鳴：對(duì)規(guī)則的敬畏與安全文化的構(gòu)建

這起空客EC130的悲劇，再次凸顯了在航空運(yùn)營(yíng)中，尤其是面對(duì)復(fù)雜天氣和夜間飛行時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、審慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、以及公司層面強(qiáng)有力的安全監(jiān)管是何等重要。飛行員在壓力和誘惑下突破規(guī)則“紅線”，以及公司管理層對(duì)安全隱患的漠視，共同構(gòu)成了這起事故的致命鏈條。NTSB的報(bào)告不僅是對(duì)這起特定事故的剖析，更是對(duì)整個(gè)通用航空和商業(yè)包機(jī)行業(yè)安全文化建設(shè)的一次深刻警示。