江門市人民政府官網5月21日公布了《江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程“11·15”較大坍塌事故調查報告》（以下簡稱《調查報告》）。報告稱，經調查認定，該坍塌事故是一起因未辦理建設工程相關手續，無事前勘察、設計和監理單位，現場施工單位與勞務合作單位均無合法資質，現場作業人員違規冒險作業，施工現場溝槽支護措施不足，造成溝槽土體坍塌掩埋溝內作業人員的較大生產安全責任事故。

去年11月15日，廣東江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程施工作業過程中，突發溝槽側壁土方坍塌，造成3名工人死亡，直接經濟損失約506.7萬元。

調查組表示，施工現場包工頭彭某民等4人對事故發生負有責任，建議由司法機關追究刑責，并責成臺山市城管局、臺山市住房城鄉建設局向臺山市政府作出深刻檢討，取消臺山市城管局、臺山市住房城鄉建設局2024年度評優評先資格。對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府、有關部門及公職人員履職方面的問題及相關材料，已移交江門市紀委監委。

事故現場。《調查報告》截圖

涉事工程層層分包

據《調查報告》，涉事工程為“江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程”。考慮到“臺山市海園河流域綜合治理項目”(以下簡稱海園河項目）有資金結余，臺山市城管局將涉事工程作為“海園河項目”新增工程，并利用結余資金實施。在“海園河項目”中標單位為廣東杰致建設有限公司(以下簡稱“杰致公司”)的默許配合下，臺山市信建工程項目管理有限公司(以下簡稱“信建公司”)承接了該工程項目。

2024年11月6日，信建公司與江門市譽華建筑勞務有限公司(以下簡稱“譽華公司”)簽訂勞務承包協議書，明確由譽華公司具體負責涉事工程管道、檢查井安裝等工作。譽華公司后又將工程轉包給包工頭彭某民。

2024年11月7日，彭某民陸續安排8名作業人員進場開始現場圍蔽、路面破除、管道鋪設等工作。

2024年11月15日10時許，在施工過程中，溝槽頂部混凝土板塊及土體向溝槽內坍塌，導致溝槽內伍某貴、李某成、蔣某紅3名作業人員被掩埋。隨后，該區域再次發生坍塌。同日11時許，3名被困人員被救出，經送醫搶救無效死亡。

事故現場。《調查報告》截圖

施工單位和勞務單位無相應資質

《調查報告》指出，經調查核實，涉事工程無監理單位、無勘察單位、無設計單位，也未辦理工程規劃、施工圖設計、施工圖審查、施工許可建設工程相關手續，僅有一張初步設計路線圖。

經現場查勘和綜合分析認定，事故的直接原因是，施工現場管道溝槽垂直開挖且未采取有效支護措施，坍塌位置土質為松散的回填土，施工時挖掘機騎跨在溝槽頂部，溝槽頂部由挖掘機引起的附加荷載過大，溝槽兩側土體抗剪強度不足，導致南側溝槽頂部混凝土板塊及土體向溝槽內坍塌，掩埋溝槽內3名作業人員。

該事故暴露了諸多問題。《調查報告》指出，作為施工單位，信建公司違法承接工程項目，施工主體責任不落實，未經批準，擅自開工建設。勞務合作單位譽華公司違法承接勞務合作項目，違法轉包工程項目，施工現場管理混亂。作為海園河項目中標單位，杰致公司安全生產意識淡薄，默許并配合建設單位將涉事工程交由不具備相應資質條件的單位進行施工，且未對工程承接單位的安全生產工作統一協調管理。

其建設單位臺山市城管局違法違規建設項目，未履行安全生產主體責任。臺山市住房城鄉建設局作為建設工程領域安全生產監督管理工作的直接責任部門，未真正擔負起安全監管的主體責任，過度依賴下屬事業單位完成日常巡查工作。臺山市臺城街道辦事處安全生產屬地職責履行不到位，對轄區內建設工程項目沒有開展全覆蓋、常態化、網格化巡查，未能及時發現未經報建的工程項目施工建設。

調查組表示，施工現場包工頭彭某民、涉事工程施工單位實際負責人陳某聰、涉事工程勞務合作單位實際負責人李某華、涉事工程施工單位現場負責人何某夫對事故發生負有責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

調查組建議，江門市應急管理局對信建公司、譽華公司作出行政處罰；江門市住房和城鄉建設局依據相關法律法規對杰致公司、海園河項目項目經理李某琪、事故施工段現場挖掘機操作人員羅某鵬進行處理。

調查組表示，對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府、有關部門及公職人員履職方面的問題及相關材料，已移交江門市紀委監委。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由江門市紀委監委提出。

調查組還建議，責成臺山市城管局、臺山市住房城鄉建設局向臺山市政府作出深刻檢討，并對建筑工程領域開展專項整治，舉一反三，采取切實可行的措施，堅決防范和遏制建設工程領域安全生產事故發生；取消臺山市城管局、臺山市住房城鄉建設局2024年度評優評先資格；責成臺山市臺城街道辦事處向臺山市政府作出書面檢查，對存在問題落實整改措施；調查過程中發現海園河項目其他違規問題線索移交江門市住建局依法進行處理。