全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成年COPD患者總?cè)藬?shù)接近1億，年死亡近100萬(wàn)人，嚴(yán)重威脅人類生活質(zhì)量和生命健康。

在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組共同協(xié)作制定了《慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）》。康迅網(wǎng)特邀中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院陳燕教授對(duì)本指南進(jìn)行解讀，以期對(duì)臨床有所幫助。

專家簡(jiǎn)介

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 陳燕教授

教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組委員，臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)常委、循證醫(yī)學(xué)學(xué)組副組長(zhǎng)

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)裝備技術(shù)專業(yè)委員會(huì)常委

中國(guó)老年保健學(xué)會(huì)慢性氣道疾病專委會(huì)副主委

中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)呼吸疾病學(xué)術(shù)委員會(huì)副主委

湖南省慢阻肺聯(lián)盟主席

湖南省老年醫(yī)學(xué)會(huì)慢病管理委員會(huì)主委

湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)副主委

主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目5項(xiàng)，發(fā)表相關(guān)論文200余篇，其中第一或通訊作者SCI收錄90余篇，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人獲湖南省科技二等獎(jiǎng)和湖南醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。

一、概述

1.定義

COPD是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），其病理學(xué)改變主要是氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）。

2.危險(xiǎn)因素

（1）個(gè)人因素：遺傳因素，肺生長(zhǎng)發(fā)育不良、早產(chǎn)或低出生體重，支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘，包括兒童期哮喘）和氣道高反應(yīng)，低體重指數(shù)，年齡增長(zhǎng)等。

（2）環(huán)境因素：吸煙、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、下呼吸道感染、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等。

3.發(fā)病機(jī)制

COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多種機(jī)制參與其中。

4.COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫及哮喘之間的關(guān)系

COPD和慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘的臨床表現(xiàn)可以類似，診斷標(biāo)準(zhǔn)也有重疊但治療策略不同，四者的相互關(guān)系如圖所示。

圖 慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣腫及支氣管哮喘之間的關(guān)系

當(dāng)患者表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫時(shí)，一定要進(jìn)一步行肺功能檢查，以判斷患者是否達(dá)到COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；若肺功能未出現(xiàn)氣流受限，仍按照原診斷，但需隨訪肺功能。

部分哮喘患者長(zhǎng)期未規(guī)律治療，病情遷延，出現(xiàn)氣道重塑和小氣道狹窄，可能會(huì)導(dǎo)致不可逆的氣流受限，這時(shí)單純從肺功能角度與COPD很難鑒別。

二、診斷與識(shí)別

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）COPD的診斷主要依據(jù)危險(xiǎn)因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定。

（2）肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診COPD的必備條件，吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣量/用力肺活量＜0.7即明確存在持續(xù)的氣流受限。

2.癥狀與體征

（1）癥狀：COPD多于中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。

（2）體征：桶狀胸、肺部過(guò)清音、雙側(cè)語(yǔ)顫減弱、兩肺呼吸音減弱。

3.輔助檢查

COPD的輔助檢查包括肺功能檢查、胸部X線片、CT等，詳情見(jiàn)表1。

表1 COPD的輔助檢查

4.急性加重的識(shí)別

（1）明確診斷：部分患者是以COPD急性加重首診的，如果患者既往未被診斷，需經(jīng)過(guò)肺功能檢查確診。

（2）識(shí)別是否為COPD急性加重：根據(jù)患者14 d內(nèi)出現(xiàn)的癥狀、體征加重來(lái)識(shí)別。

（3）鑒別：需與其他可引起相似癥狀的疾病相鑒別，如肺炎、肺栓塞、心力衰竭等。

三、基層患者管理

1.穩(wěn)定期治療

藥物治療是COPD患者長(zhǎng)期管理的基石，穩(wěn)定期具體用藥詳情見(jiàn)表2。

表2 穩(wěn)定期藥物治療

2.急性加重期治療

（1）急性加重嚴(yán)重程度：輕度者單獨(dú)使用短效β2受體激動(dòng)劑治療；中度者可以在門(mén)診治療，需要使用短效β2受體激動(dòng)劑和抗菌藥物，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素；重度者需要住院或急診、重癥監(jiān)護(hù)治療，重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。

（2）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院指征：①癥狀呈進(jìn)行性加劇，出現(xiàn)需緊急轉(zhuǎn)診的臨床表現(xiàn)；②普通氧療無(wú)法維持氧合，需要更高級(jí)的呼吸支持；③經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始治療后，仍無(wú)改善或進(jìn)展；④當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件無(wú)法滿足診治需求。

（3）住院指征：①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②重度及以上COPD；③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；④有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常等）；⑤急性加重經(jīng)初始藥物治療失??；⑥高齡患者；⑦診斷不明確；⑧院外治療無(wú)效或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件無(wú)法滿足診治需求。

2.患者復(fù)診治療藥物調(diào)整

初始治療后，患者再次就診稱為復(fù)診治療。復(fù)診時(shí)應(yīng)該遵循“回顧-評(píng)估-調(diào)整”的長(zhǎng)期隨訪和管理原則。

（1）回顧患者對(duì)治療的反應(yīng)，重點(diǎn)回顧呼吸困難和急性加重發(fā)生情況是否改善。

（2）評(píng)估患者的吸入技術(shù)掌握程度、用藥依從性、是否有合并癥導(dǎo)致的相關(guān)癥狀和其他非藥物治療方法的實(shí)施情況。

（3）識(shí)別任何可能影響治療效果的因素并加以調(diào)整，考慮升級(jí)或降級(jí)治療藥物或更換吸入裝置。

（4）當(dāng)經(jīng)過(guò)評(píng)估后，患者初始治療的效果較好，則維持原治療方案。

（5）如果發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難癥狀持續(xù)或惡化，或者新出現(xiàn)急性加重，則應(yīng)調(diào)整治療藥物。

小結(jié)

1.COPD是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為慢性呼吸道癥狀和持續(xù)性、進(jìn)行性加重的氣流受限。其分為急性加重期和穩(wěn)定期，治療目標(biāo)不同。

2.社區(qū)人群中可使用篩查問(wèn)卷和/或便攜式肺功能儀進(jìn)行COPD篩查，肺功能檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，COPD患者應(yīng)進(jìn)行癥狀、肺功能受損嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥等綜合評(píng)估。

3.穩(wěn)定期藥物治療是長(zhǎng)期管理的核心內(nèi)容，吸入藥物是穩(wěn)定期治療主要方案，吸入方法的正確掌握和良好的依從性是療效的保障，可改善穩(wěn)定期患者臨床表現(xiàn)、減少急性加重。

4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生要有COPD的識(shí)別及管理能力，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)、規(guī)范治療、長(zhǎng)期隨訪。