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精彩病例學習

撰文| 垣衣

American Journal of Case Reports報告了一名既往體健的5歲女童[1]，其在流感樣癥狀后表現為快速進行性腦病和癲癇持續狀態。具體診治過程，一起往下看看。

患兒流感樣癥狀后出現意識水平惡化

一名先前健康的5歲女孩因3天意識水平快速進行性惡化史來到我院急診科。父母還報告了患兒頻繁發作的、持續幾分鐘的全身性強直-陣攣性抽搐，眼睛上翻，嘴里有泡沫分泌物。家屬稱患兒在出現上述臨床表現的前1天，出現了輕微咳嗽和低燒的流感樣癥狀。

患兒初診生命體征正常，體溫正常；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為12/15，感覺水平低。患兒瞳孔均勻，對光有反應，偶有水平眼震，深腱反射輕快，雙側呈陽性Babinski征。音調檢查結果正常。由于患兒為腦病，無法評估力量和步態檢查。全身檢查的其他結果無顯著異常。

患兒初始全血細胞計數顯示：白細胞3.27×109/L，Hb 12.4g/L，血小板167×109/L。

肝功能檢查顯示：γ-谷氨酰轉移酶430IU/L（正常范圍5-36IU/L）、天冬氨酸轉氨酶445IU/L（正常范圍0-33IU/L）、丙氨酸轉氨酶58IU/L（正常范圍0-33IU/L）異常。

尿素6.23mmol/L，鈉異常155.9mmol/L（正常范圍136-145mmol/L），鉀異常4.06mmol/L，氯異常100.2mmol/L，二氧化碳異常14.2mEq/L（正常范圍23-29mEq/L），肌酐異常51.2μmol/L，鈣異常2.35mmol/L，鎂異常0.99mmol/L，磷酸鹽異常1.33mmol/L，C反應蛋白異常21.3mg/L（正常范圍小于10.0mg/L）。

由于患兒的臨床狀況不穩定，未進行腰椎穿刺腦脊液（CSF）研究。緊急腦MRI顯示丘腦對稱雙側高信號，累及腦干（圖1），而初始腦電圖顯示腦病圖（圖2）。

圖1 腦MRI橫向弛豫時間（T2）序列軸向視圖顯示廣泛對稱的雙側丘腦腫脹

圖2 初步腦電圖顯示腦病圖

患兒最初使用頭孢曲松、萬古霉素和阿昔洛韋，接受抗生素和抗病毒藥物治療7天。根據患兒的病史和腦部MRI結果，診斷為急性壞死性腦病（ANEC）。

入院后，患兒病情進一步惡化

入院第一天，患兒在首次臨床表現后8小時內立即開始靜脈注射甲基強的松龍30mg/kg/d，連續3天。由于患兒變得更加無反應和腦病，臨床病情進一步惡化，在入院第2天，給予單劑量靜脈注射免疫球蛋白2g/kg體重。她在入院第一天開始服用奧司他韋，并持續了5天，因為呼吸基因Xpert檢測顯示她對H1N1呈陽性。

不幸的是，患兒的臨床狀況顯示她的意識水平進一步迅速惡化，GCS為8/15，呼吸困難，因此患兒需進行插管并連接機械呼吸機。后續神經系統檢查顯示其瞳孔固定和擴大。緊急腦部計算機斷層掃描顯示其腦水腫明顯和扁桃體突出（圖3）。

圖3（A）腦CT軸位顯示明顯水腫；（B）CT腦矢狀面顯示明顯的腦水腫伴扁桃體突出

入院后第5天，患兒病情仍處于危重狀態，無好轉，因此患兒接受了5次血漿置換，每隔一天進行一次，在入院第7天被給予5%白蛋白溶液。第10天復查腦MRI顯示腦干廣泛病變伴出血和囊性改變（圖4）。

圖4（A-C）MRI腦液衰減反轉恢復（FLAIR）序列顯示腦干廣泛病變伴微出血和出血性壞死

根據患兒的臨床情況和腦MRI的惡化情況，對其進行了腦干評估，顯示完全沒有腦干反射。腦電圖顯示等電結果也證實了這一點（圖5）。

圖5 腦電圖顯示等電現象

兒童ANEC診斷和此例患兒表現特點

兒童ANEC是一種毀滅性疾病。早期識別和提供早期治療有助于患兒獲得更好的結果。

事實上，ANEC是一種罕見的兒科年齡組腦病臨床癥狀，如果不及早發現和診斷，患兒可能會迅速發展為暴發性腦病病程。ANEC通常在病毒感染之前發生，人類皰疹病毒-6是與ANEC相關的最常見病毒。

然而，其他病毒可能與該病的發病機制有關，如甲型流感病毒、柯薩奇病毒和單純皰疹病毒。ANEC的典型臨床表現包括意識迅速惡化、癲癇持續狀態和局灶性神經體征。

此病例患兒表現為感覺水平迅速惡化，癲癇持續狀態，這與上呼吸道感染和甲型流感病毒陽性有關。

2015年的一項研究表明，ANEC具有一定的診斷標準，醫生在遇到患有這種疾病的患兒時可以依賴這些標準。

舉例來說，病毒性疾病通常是ANEC的早期癥狀之一，隨后是神經系統癥狀，如癲癇發作和意識漸進式惡化，腦脊液中蛋白質含量高，但無多細胞增多癥，轉氨酶水平升高，但無高氨血癥，放射成像顯示多灶性對稱腦病變，包括丘腦，內囊，腦室周圍白質，腦干上部被蓋，殼核和小腦髓質，不包括中樞神經系統的其他部分。

此外，排除可能出現類似表現的情況也很重要。鑒別診斷可分為臨床和放射學兩類。臨床類別包括中暑、溶血性尿毒癥綜合征、中毒性休克綜合征、Reye綜合征、腦病綜合征和失血性休克。

同樣，放射學（病理）鑒別包括韋尼克腦病、Leigh利氏綜合征、戊二酸血癥和急性播散性腦脊髓炎。同樣，ANEC1型（ANEC1）也有其他診斷標準：在感染急性發作時應有陽性家族史或出現神經系統癥狀；每當有發熱時，腦病就會復發；這些區域的MRI變化顯示為島葉、內側顳葉、杏仁核、外囊、乳頭、海馬和脊髓。

有研究表明，亞洲兒童受此病影響最大，以中國臺灣和日本的5個月-11個月為多見，6-18個月為發病高峰。巴林國防軍醫院的第一例ANEC病例是一名健康的6歲女孩，她在上呼吸道病毒感染后出現神經系統癥狀，神經影像學顯示雙側丘腦病變，未累及腦干。她接受了靜脈類固醇脈沖治療，幸運的是完全恢復了。

然而，本例患兒的腦干受到了影響。

ANEC患兒的典型MRI表現包括雙側對稱丘腦病變，伴基底神經節和腦深部白質區多處壞死和水腫。暴發性進展性ANEC的病變可能包括腦干。我們的患兒在腦部MRI上表現出典型的ANEC特征，包括對稱的雙側丘腦病變和腦干廣泛病變，伴有微出血和出血性壞死。

在ANEC患兒出現初始癥狀的最初24小時內，早期靜脈注射甲基強的松龍30 mg/kg/天，在沒有腦干病變的情況下，可能會獲得更好的結果。

然而，Gon Lee等人指出，患有ANEC且腦干廣泛受累的患兒與ANEC的暴發性進展過程相關，其死亡率可達40%。

本例患兒的腦部MRI顯示特征性的ANEC，伴有廣泛的腦干病變，并伴有壞死和出血區域，這解釋了盡管早期和積極的治療，她的病程仍呈暴發性、快速進展，最終沒有腦干反射。

ANEC的遺傳形式可能是由RAN結合蛋白2（RANBP2）基因的錯義突變引起的，這是兒科患兒復發性急性壞死性腦炎的原因。Levine等人指出，對于具有ANE典型臨床和神經學特征的患兒，強烈建議檢測RANBP2錯義突變。

我們的患兒通過全外顯子組序列檢測可能的RANBP2錯義突變，結果為陰性。她表現為ANE，并伴有癲癇持續狀態，最終發展為昏迷，腦MRI顯示腦干對稱性雙側丘腦受累（圖1），這與Huang等人描述的情況相似，Huang等人也證實了ANEC的標志是雙側對稱、多灶性、影響腦干和丘腦的腦病變。他們報告了一名健康的3歲女孩在感染B型流感病毒后出現ANEC，導致嚴重的神經系統后果。

小結：本例患兒帶來的臨床啟示

本病例報告表明快速神經放射成像在突然出現神經癥狀和體征的兒科患兒中的重要作用。ANEC是一種罕見的疾病，患兒最近有病毒性疾病的病史和腦成像是重要的，有助于該病的診斷。建議盡早開始治療以獲得更好的結果并避免死亡。

參考文獻：

[1] DOI：10.12659/AJCR.942459;Am J Case Rep 2024;25：e942459.

責任編輯：夢琳

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