當出現醫療糾紛時，病歷能夠客觀地呈現醫療過程，幫助判定責任歸屬。那該如何寫好住院病歷呢？下面是病歷書寫詳細要求，希望能幫到大家。

住院病歷書寫內容包括:

1、住院病案首頁

2、入院記錄，住院病歷。

3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討論、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、搶救記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書等）。

4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。

5、化驗及其他輔助檢查報告單。

6、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料。

7、醫囑單。

8、護理記錄。

一、入院記錄

《病歷書寫基本規范》第17條規定：

入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

根據法律法規、部門規范性文件規定，入院記錄需要的要求和內容如下：

01、基本情況

一般資料包括姓名、性別、年齡（應寫實足年齡）、婚姻狀況、民族、職業（寫明職務及具體工種），入院時間（急重癥患者應注明時刻）、病史采集日期、病史記錄日期、病史陳述者（旁人代述時應注明與病人的關系）。

02、主 訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。即主訴要求寫出促使患者來醫院就診的最難受、最痛苦的主要癥狀、體征及其持續時間。

其注意點如下：

(1)、主訴應圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個漢字。好的主訴可以反映疾病的本質，如“多飲、多食、消瘦4月，加重2周”提示糖尿病。

(2)、主訴的描述要準確，不能含糊其詞，所列癥狀只要寫出最主要的特點，至于可能誘因、演變、已采用過的治療措施等應放在現病史部分描述，不重要的癥狀，更不必寫入主訴。

(3)、主訴一般用癥狀學名詞，避免直接使用診斷用語，原則上也不宜用檢驗結果代替癥狀。但隨著醫療保健事業的發展，有的患者在健康檢查中檢驗出現了異常，而此時患者確無臨床癥狀時，也可將異常檢驗結果作為主訴。

(4)、主訴多于一項時，應按發生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。例如，“發熱4天，皮疹1天”。

(5)、在描述時間時，要盡量明確，避免用“數天”這種含混不清的概念。急性起病、短時間內入院，主訴時限應以小時計算。

03、現病史

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容具體如下：

(1)、發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

(2)、主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

(3)、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

(4)、發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

(5)、發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

其注意點如下：

(1)、內容要求全面、完整、系統。

現病史是住院病史的核心部分，書寫時要注意邏輯性，記錄以往治療經過時，不要漏掉與本次發病或治療有關的重要內容，尤其不能遺漏那些與診斷、鑒別診斷以及今后治療有關的內容。

(2)、描述要確切，用詞要恰當。

(3)、搜集和記錄現病史時，不要先入為主，主觀臆斷，更不能瞎編癥狀，以免造成誤診。

(4)、語言要精煉，需要歸納在一起寫的，就盡量予以歸納，避免重復與拖沓。

04、既往史

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

其注意點如下：

(1)、一般健康狀況寫健康或虛弱。

(2)、書寫時上述部分內容的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動。

(3)、預防接種史應記錄其種類及最近一次接種的日期。

(4)、手術外傷史應寫明因何種疾病作何手術，手術日期及手術結果；外傷日期、部位、程度、診療及結果等。

(5)、過敏史應寫明致敏原名稱、發生時間、反應類型及程度、結果等。

05、個人史，婚育史、月經史，家族史

(1)、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

(2)、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

(3)、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

其注意點如下：

以上內容應詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容。如診斷酒精性肝硬化的病歷在個人史中僅記錄“酗酒”是不夠的，應該詳細記述其飲酒量和期限；臨床上有時把早期妊娠誤診為其他疾病，主要原因就是由于遺漏末次月經史所致。

06、體格檢查

體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

07、專科情況

專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

08、輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

09、初步診斷

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

10、書寫入院記錄的醫師簽名

采集病史并對病人作體格檢查的醫師，在完成病歷記錄后應當簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

二、再次（多次）入院記錄

再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

三、24小時內入出院記錄

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

四、24小時內入院死亡記錄

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

五、病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

根據《病歷書寫基本規范》第22條的規定，病程記錄主要包括如下23項要求及內容：

01、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。

(1)、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

(3)、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

其注意點如下：

(1)、首次病程記錄由經管床位的住院醫師書寫，如由實習醫師書寫，則需有上級醫師修改、簽名；如屬急診入院，則由當天值班醫生師書寫。

(2)、首次病程記錄應在病人入院后8小時內完成。重危病人要注明記錄時的具體時刻。

(3)、應高度概括，突出特點，不能簡單重復入院記錄的內容。

(4)、對資料初步分析提出最可能的診斷、鑒別診斷及依據；為證實診斷和鑒別診斷還應進行檢查項目及理由；患者入院后初步處理情況（如護理級別、飲食、使用的藥物），準備進一步采取的治療措施。

02、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

其注意點如下：

(1)、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。

(2)、危重病人需及時詳細記錄病情演變、搶救過程及上級醫師或會診醫師的意見，書寫時應注明搶救時間，每天至少1次病程記錄，記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

(3)、病程記錄應根據每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。

(4)、病程記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結經驗教訓，不斷提高醫療質量。

(5)、向家屬交代病情后應要求家屬簽字，同時注明日期并簽署談話醫師的全名。

03、上級醫師查房記錄

上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

04、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

05、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

其注意點如下：

(1)、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

(2)、交班記錄要求簡明扼要，以供接班醫師了解情況，便于診療工作的連續進行。

(3)、交班注意事項中應對未肯定診斷的原因，下一階段的檢查及治療，上級醫師或本人計劃進行而未來得及進行的診療操作等應詳細記錄。

(4)、接班記錄著重記錄接班期間病人的病情表現及體檢情況，如有新發現應詳細加以記載，根據接班時情況對病情作出分析，是否同意交班醫師的意見，或制定出其他新的診療方案。

06、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

07、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

08、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

09、有創診療操作記錄

有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

10、會診記錄（含會診意見）

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

11、術前小結

術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

12、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

13、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

14、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

15、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

16、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

17、手術清點記錄

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

18、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

19、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

20、出院記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

21、死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

22、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

23、病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

六、知情同意書

《中華人民共和國民法典》（以下稱“《民法典》”）第1219條規定：

醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

《中華人民共和國醫師法》第25條規定：

醫師在診療活動中應當向患者說明病情、醫療措施和其他需要告知的事項。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫師應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

《醫療糾紛預防和處理條例》第13條規定：

醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術，或者開展臨床試驗等存在一定危險性、可能產生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態或者病情不宜向患者說明等情形下，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。

《民法典》對醫師告知義務進行了更為全面的規定。不僅把告知義務上升到法律規定的層面，增加了對患者知情同意權的保護力度，要求醫師針對需要實施手術、特殊檢查、特殊治療患者履行“具體”說明醫療風險、替代醫療方案的義務。同時，明確了取得患者同意，可以口頭、可以書面、可以視頻錄像等多種形式，不再僅限于書面

01、知情告知的具體文書內容

醫務人員的說明義務和患者知情同意權，根據《病歷書寫基本規范》，具體落實到醫療文書中，包括：

(1)、手術同意書

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

(2)、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

(3)、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

(4)、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

(5)、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

02、知情告知的對象、順序和方式

告知的對象首先是患者本人，不宜向患者說明的，才可向患者的近親屬說明。即以告知患者本人為原則，以向患者家屬告知為例外。

這可能跟醫務人員的想法相左。很多醫務人員會認為如果對患者進行告知，可能會對患者心理造成很大的影響，以致對其治療產生極為不利的后果，例如：患者患有絕癥，從穩定患者情緒以利于治療的角度看，不宜向其告知實情。可如果我們向家屬告知，有些可能產生療效的治療涉及高昂的醫療費，家屬和患者就可能會因此產生利益沖突，家屬做出的選擇，未必是患者自己的選擇。特別是現在誠信體制普遍缺失的情況下，向患者告知可以減少很多麻煩。

對于一般的檢查治療，可以采取口頭告知方式，以當事人默示為認可。對于特殊檢查、特殊治療，即有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危險，可能會對其產生不良后果和危險的檢查、治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，一般應當取得患者或家屬的書面同意，即要求患方簽訂“知情同意書”。

03、知情告知義務履行不當的主要情形

(1)、告知內容過于簡單

例如外科手術方式告知，僅讓患方在不同的手術方式后面打“√”。告知書尾部雖有患者簽字，但由于勾選手術方式的形式過于簡單。訴訟中患者經常會提出打“√”為醫療機構事后添加，有可能會因此被法院認定為履行告知義務不當。

(2)、告知文書中單方手寫內容無患方簽字確認

如手術知情同意書出現了手寫的補充風險提示等內容，患者常常以手寫內容系醫療機構事后添加為由，拒絕承認該知情同意書的真實性。

實踐中，由于很難對手寫內容形成時間進行鑒定，而該同意書又一直由醫方保管，法院據此可能會認定醫方告知不充分。

(3)、告知內容過于程式化

告知內容過于程式化，即不能體現個案病例的醫療風險。針對自身體質特殊的患者，缺乏有針對性的重點告知。

如在為重度骨質疏松患者，實施關節置換術之前，應告知其受原發疾病影響，手術之后的效果可能比術前更差，讓患者有一定的心理準備，不能盲目樂觀。

(4)、缺乏對患者拒絕檢查、治療的風險告知

醫方如果未告知拒絕治療的醫療風險，或者無法證明已向患方進行了告知，醫方也要承擔告知不足的責任。

常見醫療機構拒絕某項檢查或治療的情形直接寫在病程記錄里，但病程記錄不會有患方簽字。如院方提供的證據顯示“今日準備給患者進行血象及床旁B超檢查，患方拒絕配合，已告知風險”，但司法實踐中，因并無患方簽字，一般會認定證明效力不足。

(5)、中途變更手術方案未告知

術中發現擬定的手術方式不適合患者實際情況或疾病需要，手術醫師在未向患方告知的情況下臨時決定變更手術方式或擴大手術范圍

04、對 策

(1)、對特殊檢查、特殊治療進行分類，按照不同類別有針對性地制定知情同意書，盡量避免臨時手寫的情況發生。

(2)、盡量避免醫方單方手寫，有條件的可讓患方手抄風險告知內容后再行簽字，或對醫生手寫部分簽字進行確認。

(3)、針對特殊情況，應當單獨編寫知情同意書、醫患溝通記錄。

例如：需要突出的醫療風險；針對特殊體質的患者，實施手術的風險非常大，但患者堅持手術；針對患者存在多種治療方案，各有利弊；患者一方較為偏執，或者經濟困難，可預測一旦手術不成功極有可能引起糾紛；患者可能需要多次手術，均存在風險，且費用高昂，患者是否有能力承擔全部費用是其選擇治療方案的基礎，這類情況不僅要告知風險，更要告知可能的費用；對已經外院多次治療（手術治療）的患者，再次手術治療風險可能更大，應明確告知。

(4)、預見到術中可能變更手術方案時，應盡可能進行術前告知，對于臨時出現的術式或手術方案的變更，有條件的應征得患者家屬或者委托代理人的同意。

(5)、針對一些特殊患者，在對其及家屬進行告知時，可采取錄音、錄像、無利害關系的第三方見證等方式，固定證據。

由于履行告知義務的證明責任在醫療機構，故醫療機構不僅要按照法律規定適當履行告知義務，更要注意留存證據，避免因舉證不能而處于敗訴地位。

來源：醫有數（轉載僅作分享，版權歸原作者所有。若有來源標注錯誤或侵權，請聯系我們，我們將及時更正、刪除，謝謝！）