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精彩病例學(xué)習(xí)

撰文| 垣衣

American Journal of Case Reports報告了一名既往體健的5歲女童[1]，其在流感樣癥狀后表現(xiàn)為快速進行性腦病和癲癇持續(xù)狀態(tài)。具體診治過程，一起往下看看。

患兒流感樣癥狀后出現(xiàn)意識水平惡化

一名先前健康的5歲女孩因3天意識水平快速進行性惡化史來到我院急診科。父母還報告了患兒頻繁發(fā)作的、持續(xù)幾分鐘的全身性強直-陣攣性抽搐，眼睛上翻，嘴里有泡沫分泌物。家屬稱患兒在出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的前1天，出現(xiàn)了輕微咳嗽和低燒的流感樣癥狀。

患兒初診生命體征正常，體溫正常；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為12/15，感覺水平低。患兒瞳孔均勻，對光有反應(yīng)，偶有水平眼震，深腱反射輕快，雙側(cè)呈陽性Babinski征。音調(diào)檢查結(jié)果正常。由于患兒為腦病，無法評估力量和步態(tài)檢查。全身檢查的其他結(jié)果無顯著異常。

患兒初始全血細(xì)胞計數(shù)顯示：白細(xì)胞3.27×109/L，Hb 12.4g/L，血小板167×109/L。

肝功能檢查顯示：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶430IU/L（正常范圍5-36IU/L）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶445IU/L（正常范圍0-33IU/L）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶58IU/L（正常范圍0-33IU/L）異常。

尿素6.23mmol/L，鈉異常155.9mmol/L（正常范圍136-145mmol/L），鉀異常4.06mmol/L，氯異常100.2mmol/L，二氧化碳異常14.2mEq/L（正常范圍23-29mEq/L），肌酐異常51.2μmol/L，鈣異常2.35mmol/L，鎂異常0.99mmol/L，磷酸鹽異常1.33mmol/L，C反應(yīng)蛋白異常21.3mg/L（正常范圍小于10.0mg/L）。

由于患兒的臨床狀況不穩(wěn)定，未進行腰椎穿刺腦脊液（CSF）研究。緊急腦MRI顯示丘腦對稱雙側(cè)高信號，累及腦干（圖1），而初始腦電圖顯示腦病圖（圖2）。

圖1 腦MRI橫向弛豫時間（T2）序列軸向視圖顯示廣泛對稱的雙側(cè)丘腦腫脹

圖2 初步腦電圖顯示腦病圖

患兒最初使用頭孢曲松、萬古霉素和阿昔洛韋，接受抗生素和抗病毒藥物治療7天。根據(jù)患兒的病史和腦部MRI結(jié)果，診斷為急性壞死性腦病（ANEC）。

入院后，患兒病情進一步惡化

入院第一天，患兒在首次臨床表現(xiàn)后8小時內(nèi)立即開始靜脈注射甲基強的松龍30mg/kg/d，連續(xù)3天。由于患兒變得更加無反應(yīng)和腦病，臨床病情進一步惡化，在入院第2天，給予單劑量靜脈注射免疫球蛋白2g/kg體重。她在入院第一天開始服用奧司他韋，并持續(xù)了5天，因為呼吸基因Xpert檢測顯示她對H1N1呈陽性。

不幸的是，患兒的臨床狀況顯示她的意識水平進一步迅速惡化，GCS為8/15，呼吸困難，因此患兒需進行插管并連接機械呼吸機。后續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示其瞳孔固定和擴大。緊急腦部計算機斷層掃描顯示其腦水腫明顯和扁桃體突出（圖3）。

圖3（A）腦CT軸位顯示明顯水腫；（B）CT腦矢狀面顯示明顯的腦水腫伴扁桃體突出

入院后第5天，患兒病情仍處于危重狀態(tài)，無好轉(zhuǎn)，因此患兒接受了5次血漿置換，每隔一天進行一次，在入院第7天被給予5%白蛋白溶液。第10天復(fù)查腦MRI顯示腦干廣泛病變伴出血和囊性改變（圖4）。

圖4（A-C）MRI腦液衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列顯示腦干廣泛病變伴微出血和出血性壞死

根據(jù)患兒的臨床情況和腦MRI的惡化情況，對其進行了腦干評估，顯示完全沒有腦干反射。腦電圖顯示等電結(jié)果也證實了這一點（圖5）。

圖5 腦電圖顯示等電現(xiàn)象

兒童ANEC診斷和此例患兒表現(xiàn)特點

兒童ANEC是一種毀滅性疾病。早期識別和提供早期治療有助于患兒獲得更好的結(jié)果。

事實上，ANEC是一種罕見的兒科年齡組腦病臨床癥狀，如果不及早發(fā)現(xiàn)和診斷，患兒可能會迅速發(fā)展為暴發(fā)性腦病病程。ANEC通常在病毒感染之前發(fā)生，人類皰疹病毒-6是與ANEC相關(guān)的最常見病毒。

然而，其他病毒可能與該病的發(fā)病機制有關(guān)，如甲型流感病毒、柯薩奇病毒和單純皰疹病毒。ANEC的典型臨床表現(xiàn)包括意識迅速惡化、癲癇持續(xù)狀態(tài)和局灶性神經(jīng)體征。

此病例患兒表現(xiàn)為感覺水平迅速惡化，癲癇持續(xù)狀態(tài)，這與上呼吸道感染和甲型流感病毒陽性有關(guān)。

2015年的一項研究表明，ANEC具有一定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生在遇到患有這種疾病的患兒時可以依賴這些標(biāo)準(zhǔn)。

舉例來說，病毒性疾病通常是ANEC的早期癥狀之一，隨后是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作和意識漸進式惡化，腦脊液中蛋白質(zhì)含量高，但無多細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶水平升高，但無高氨血癥，放射成像顯示多灶性對稱腦病變，包括丘腦，內(nèi)囊，腦室周圍白質(zhì)，腦干上部被蓋，殼核和小腦髓質(zhì)，不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他部分。

此外，排除可能出現(xiàn)類似表現(xiàn)的情況也很重要。鑒別診斷可分為臨床和放射學(xué)兩類。臨床類別包括中暑、溶血性尿毒癥綜合征、中毒性休克綜合征、Reye綜合征、腦病綜合征和失血性休克。

同樣，放射學(xué)（病理）鑒別包括韋尼克腦病、Leigh利氏綜合征、戊二酸血癥和急性播散性腦脊髓炎。同樣，ANEC1型（ANEC1）也有其他診斷標(biāo)準(zhǔn)：在感染急性發(fā)作時應(yīng)有陽性家族史或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；每當(dāng)有發(fā)熱時，腦病就會復(fù)發(fā)；這些區(qū)域的MRI變化顯示為島葉、內(nèi)側(cè)顳葉、杏仁核、外囊、乳頭、海馬和脊髓。

有研究表明，亞洲兒童受此病影響最大，以中國臺灣和日本的5個月-11個月為多見，6-18個月為發(fā)病高峰。巴林國防軍醫(yī)院的第一例ANEC病例是一名健康的6歲女孩，她在上呼吸道病毒感染后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)影像學(xué)顯示雙側(cè)丘腦病變，未累及腦干。她接受了靜脈類固醇脈沖治療，幸運的是完全恢復(fù)了。

然而，本例患兒的腦干受到了影響。

ANEC患兒的典型MRI表現(xiàn)包括雙側(cè)對稱丘腦病變，伴基底神經(jīng)節(jié)和腦深部白質(zhì)區(qū)多處壞死和水腫。暴發(fā)性進展性ANEC的病變可能包括腦干。我們的患兒在腦部MRI上表現(xiàn)出典型的ANEC特征，包括對稱的雙側(cè)丘腦病變和腦干廣泛病變，伴有微出血和出血性壞死。

在ANEC患兒出現(xiàn)初始癥狀的最初24小時內(nèi)，早期靜脈注射甲基強的松龍30 mg/kg/天，在沒有腦干病變的情況下，可能會獲得更好的結(jié)果。

然而，Gon Lee等人指出，患有ANEC且腦干廣泛受累的患兒與ANEC的暴發(fā)性進展過程相關(guān)，其死亡率可達40%。

本例患兒的腦部MRI顯示特征性的ANEC，伴有廣泛的腦干病變，并伴有壞死和出血區(qū)域，這解釋了盡管早期和積極的治療，她的病程仍呈暴發(fā)性、快速進展，最終沒有腦干反射。

ANEC的遺傳形式可能是由RAN結(jié)合蛋白2（RANBP2）基因的錯義突變引起的，這是兒科患兒復(fù)發(fā)性急性壞死性腦炎的原因。Levine等人指出，對于具有ANE典型臨床和神經(jīng)學(xué)特征的患兒，強烈建議檢測RANBP2錯義突變。

我們的患兒通過全外顯子組序列檢測可能的RANBP2錯義突變，結(jié)果為陰性。她表現(xiàn)為ANE，并伴有癲癇持續(xù)狀態(tài)，最終發(fā)展為昏迷，腦MRI顯示腦干對稱性雙側(cè)丘腦受累（圖1），這與Huang等人描述的情況相似，Huang等人也證實了ANEC的標(biāo)志是雙側(cè)對稱、多灶性、影響腦干和丘腦的腦病變。他們報告了一名健康的3歲女孩在感染B型流感病毒后出現(xiàn)ANEC，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后果。

小結(jié)：本例患兒帶來的臨床啟示

本病例報告表明快速神經(jīng)放射成像在突然出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征的兒科患兒中的重要作用。ANEC是一種罕見的疾病，患兒最近有病毒性疾病的病史和腦成像是重要的，有助于該病的診斷。建議盡早開始治療以獲得更好的結(jié)果并避免死亡。

參考文獻：

[1] DOI：10.12659/AJCR.942459;Am J Case Rep 2024;25：e942459.

責(zé)任編輯：夢琳

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