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在區域醫療衛生服務體系建設進程中，醫共體作為關鍵載體，正深刻重塑著基層醫療格局。鄞州二院醫共體以創新之姿，在慢病管理一體化與急危重癥救治兩大核心領域積極探索、深耕細作，為提升區域醫療服務質量、守護百姓健康交出了一份亮眼答卷。

在長三角健康醫療一體化發展的宏大浪潮中，浙江省積極布局，以緊密型醫共體機制為重要抓手，大力推動省內醫療資源的高效整合與共享，全方位提升了醫療服務的可及性與優質性。在這一進程中，鄞州二院醫共體作為先行者和探索者，以創新的實踐和顯著的成效，為慢病患者的全程、規范管理筑牢了堅實的基石，也為整個地區的醫療衛生事業發展注入了新的活力與動力。

寧波市鄞州區第二醫院醫共體由寧波市鄞州區第二醫院牽頭，下轄9家分院，服務半徑最遠達30公里。自2019年1月成立以來，便肩負起了為轄區內70多萬常住居民提供優質、高效醫療服務的重任。在院領導班子的帶領下，醫共體秉持 “關口前移、重心下移、資源融合、協同聯動” 的建設原則，以滿足當地居民健康需求為落腳點，著重提升基層服務能力，尤其在慢病一體化全周期管理和基層危急重癥的早期急救能力方面取得了長足的進步，有力助推了 “健康鄞州” 戰略目標的實現。

為了推廣醫共體框架下慢性病管理和急危重癥救治的創新措施和成功經驗，“醫學界”特邀寧波市鄞州區第二醫院張曙偉教授、蔡云教授、晏彪教授，寧波市鄞州區第二醫院駐姜山分院陳邦盛教授，姜山分院俞旭龍教授、王文光教授，以及咸祥分院陳璟璟教授就鄞州二院醫共體建設體會與優化管理心得進行分享，現整理如下。

區域協同實踐探索：織密慢病防控網，筑牢基層健康防線

Q：能否請您簡要介紹一下寧波市鄞州區第二醫院醫共體在慢病管理一體化建設方面的具體實踐？取得了哪些成效？您認為目前面臨的主要挑戰有哪些？

蔡云教授：

在我院慢病一體化管理的征途上，我們精準施策，緊抓三大關鍵環節：首先，著力于數據的流動性，讓數據“跑起來”。我們借助“鄞州區健康大腦”這一數據平臺，實現了區、鎮、村三級醫療數據的全面貫通。這一舉措使得電子病歷能夠在秒級內調閱，處方得以實時互審，為患者構筑起一道堅固的“雙保險”。

其次，我們堅持“一把尺子量到底”的治療標準，統一了醫共體內慢病用藥目錄。例如，無論高血壓、冠心病等慢病患者是從社區轉診至大醫院，還是從總院轉至社區，均能實現硝苯地平控釋片、阿司匹林腸溶片等用藥方案的無縫對接，從而避免了因換藥而引發的療效波動，確保治療方案的連貫性。最后，我們將專家資源直接下沉至服務的最前沿。專科醫師定期深入基層，開展門診服務、知識講座和技能帶教，直接參與到基層醫療服務中。同時，我們推行“雙處方”模式，使患者在社區即可享受到與三級醫院同等水平的醫療服務。

這一系列措施并非孤立的單點突破，而是構建起一個“標準統一、資源流動、全程可控”的管理閉環，實現了真正意義上的“一體化”。實踐證明，這些措施極大地提高了高血壓的管理覆蓋率，目前覆蓋率已超過90%，患者的血壓控制率也達到了75%以上，同時顯著降低了醫療成本。然而，我們也清醒地認識到，隨著醫療健康領域邁入AI時代，特別是DeepSeek等智能工具的出現，對醫務人員的專業能力提出了更高要求。這不僅對醫務人員個人能力是一大挑戰，也對醫共體的管理提出了更高標準。面對患者日益增長的健康需求，我們必須不斷提升基層醫療服務能力，以適應新時代的發展要求。

Q：在實際工作中，如何確保需要長期服藥的慢病患者能夠長期、規范地使用藥物？有哪些有效的管理模式可以分享？

蔡云教授：

為了確保慢病患者能夠長期并規范地使用藥物，我們采取了一系列綜合性措施：第一，實現了慢病用藥目錄的統一化。借助醫共體這一平臺，我們保障了患者在不同層級的醫療機構中能夠接受到一致的藥物治療，特別是硝苯地平控釋片、阿司匹林腸溶片等常用藥物，確保了治療的連貫性和一致性。第二，建立嚴格的處方審核流程。通過實時互審系統，我們能夠確保患者在轉診過程中用藥方案的連續性，避免了因轉診而導致的用藥中斷或錯誤。第三，我們實施了患者隨訪機制。通過電話隨訪和短信提醒等手段，我們定期跟蹤患者的用藥情況，及時解答患者的疑問，解決他們可能遇到的問題，從而提高患者的用藥依從性。最后，我們推行了醫共體聯合管理。通過基層醫療機構與上級醫院的緊密合作，患者在基層就能完成大部分的用藥監測和隨訪工作，大大減少了患者就醫不便和降低了時間成本。這些措施共同構建了一個全面、高效的慢病管理體系，確保患者能夠長期規范地使用藥物，從而更好地控制病情，提高生活質量。

Q：結合現有的醫共體合作經驗，在冠心病、高血壓等慢病藥物治療管理方面，咱們是如何通過聯合機制逐步實現與上級醫院的“同質化”管理的？

陳璟璟教授：

咸祥分院通過與總院之間的緊密合作，成功實現了慢病患者用藥方案的同質化管理。這一成就得益于總院?？漆t生團隊的定期教學與指導，進一步規范了我們的診療工作。同時，我們與總院間建立了專家信息共通，診療信息共享，以及雙向轉診平臺等機制，使得患者醫療服務在咸祥分院與總院之間無縫對接，達到了同質化的管理。

Q：您對未來醫共體建設的持續改進有哪些期待？

陳璟璟教授：

咸祥鎮坐落在鄞州區最東端的小鎮，由于地理位置相對偏遠，對于居住在這里的居民而言，前往中心地區就醫往往需要驅車三四十公里，這無疑給急需醫療服務的急危重癥患者帶來了不小的挑戰。因此，亟須提升我們對急危重癥患者的救治能力。

俞旭龍教授：

姜山是鄞州南部的工業重鎮，不僅承載著地區經濟發展的重任，也肩負著為周邊20萬人口提供醫療服務的使命。然而，面對龐大的人口基數，優質醫療資源的匱乏成為制約當地醫療服務質量提升的瓶頸，特別是在心臟驟停、急性心肌梗死、卒中以及嚴重創傷等急危重癥的早期識別和處理方面，一直是我們醫院亟待解決的短板。

值得欣慰的是，隨著總院實施的同質化管理策略和一系列支持性措施的落地，我們的醫療服務能力得到了顯著增強，醫療服務質量實現了質的飛躍。以最近一次成功的急救案例為例，我們醫院接診了一位58歲、主訴上腹痛的患者。得益于我們平時的規范培訓，接診醫師迅速完成了心電圖檢查。檢查結果提示該患者為急性心肌梗死。我們立即啟動了緊急救治流程，從完成心電圖檢查、給予急救藥物“一包藥”、到將患者轉診至總院，并繞行急診直接送至導管室進行介入治療，整個D2B（從患者到達醫院大門到球囊擴張）過程僅耗時45分鐘。高效的救治不僅挽救了患者的生命，而且在術后患者心臟功能得到了完全恢復。這一案例充分展示了我們醫院在院前急救與院內治療之間實現的無縫銜接，以及醫療資源高效整合所帶來的積極成效。

晏彪教授：

我們總院對醫共體的管理組織架構進行了全面的重構與優化，采取了扁平化的管理模式。我們創新性地開設了全科和急救高級能力提高班。此外，我們還建立了胸痛、卒中、創傷等重大急性病的救治中心，為患者提供快速的救治綠色通道和一體化的綜合服務。與此同時，我們還形成了一個高質量的雙向轉診機制，確保患者能夠在不同醫療機構間順暢轉診，獲得連續性的醫療服務。為了進一步優化資源配置和提高服務能力，我們還建立了影像、超聲、心電、檢驗、病理等共享中心，并開設了全-?？坡摵祥T診。通過這些持續的改進措施，我們總院針對分院的需求進行了精準的優化和提升，確保了醫療服務的連續性和同質性，從而更好地滿足廣大患者的健康需求。

破解基層難題，打造危急重癥救治生命線

Q：目前，在胸痛患者急救過程中，如何實現院前急救與院內救治的無縫銜接，確保患者在最短時間內得到有效的救治？如何整合區域內各級醫療機構的資源，提高整體救治效率？鄞州二院醫共體在急救轉診流程方面有哪些優化措施？

晏彪教授：

為了實現院前急救與院內救治的無縫銜接，并有效整合區域內各級醫療機構資源，我們采取了一系列創新措施。第一，院前急救的高效化：救護車都配備心電圖機，使得患者在轉運途中能夠完成心電圖檢查并實時傳輸至胸痛中心專家群，提前研判病情，為后續救治贏得“黃金時間窗”。第二，院內流程優化：我們建立胸痛患者的綠色通道制度，實行“零等待”機制，患者直接進入專用診室進行快速檢測，確保診療過程高效有序。第三，資源整合與協作：通過醫共體機制，我們整合區域內各級醫療機構的資源，明確了基層醫院負責初篩，上級醫院負責進一步診斷和治療。遠程會診和云平臺的應用，進一步提升了資源的協同效率。第四，信息化支持：我們構建了區域胸痛救治信息平臺，實現生命體征、影像資料和診療記錄的實時傳輸，這確保了轉診患者的“上車即入院”，大大減少院外耽擱時間。第五，標準化流程：我們制定統一的急救轉診流程，并通過定期培訓和演練，確保所有參與醫療機構按照同一標準操作，形成“生命接力賽”的可靠一棒。

陳邦盛教授：

我們通過流程創新，實現胸痛患者在整個醫共體內的高效、連續救治。這一流程涵蓋了院前急救、院內救治以及轉診的各個環節，確?；颊吣軌虻玫郊皶r、專業地治療。在院前急救階段，我們利用5G網絡技術，實現了心電圖數據的實時傳輸。這一舉措使得導管室能夠提前得到通知并做好準備，從而為患者爭取到寶貴的救治時間。在院內救治環節，我們優化了流程，使患者能夠繞過急診室，直接被送至導管室進行救治。這一改變顯著縮短了“門球時間”（D2B時間），提高了救治效率。在轉診過程中，我們確保救護車與導管室的直接對接，從而保障了轉診過程的連續性和高效性，避免了任何可能的延誤。

這些改進措施的成效是顯著的。姜山分院的急救反應時間從12.90分鐘大幅縮短至8.59分鐘，減少了33%。危重胸痛患者能夠直接被送往救治的比率提高了5倍，轉診需要接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的平均時間僅為78.6分鐘，比國家標準的120分鐘縮短了34.5%。特別值得一提的是，在老年胸痛和不典型胸痛的識別準確率上，我們從62%提升至89%，這一進步對于提高救治成功率至關重要。

Q：請您介紹一下“急救一包藥”？如何確保急救人員能夠在第一時間正確使用該藥物？急救一包藥的使用對胸痛患者的預后有哪些積極影響？是否有相關的數據或案例可以分享？

晏彪教授：

“急救一包藥”是胸痛患者院前急救的核心工具，通常包含以下藥物，阿司匹林，替格瑞洛或氯吡格雷以及他汀類藥物，這些藥物通過抗血小板、抑制血栓形成等機制減少心肌損傷。

為了確保急救人員能夠迅速且正確地使用這一工具，“急救一包藥”采用傻瓜式封包設計，使得藥物的使用更加直觀易懂。我們還實施了標準化的培訓流程，并利用遠程會診技術和專家的實時指導，為急救現場提供即時的專業支持，保障了藥物使用的準確性。

陳璟璟教授：

“急救一包藥”的使用能夠在第一時間抑制血栓形成，穩定斑塊，減少心肌損傷和死亡風險。研究數據顯示，接受“急救一包藥”治療的患者，治療效果更顯著，其預后也明顯改善。

以近期咸祥分院的一起成功救治案例為例：一位患者因“胸悶伴腹瀉”前來就診，當班的吳醫生敏銳地察覺到其胸悶癥狀的異常，迅速為患者進行了心電圖檢查和肌鈣蛋白檢測。心電圖提示下壁心肌梗死。在與總院專家緊急溝通后，患者立即服用了“急救一包藥”，并由120救護車迅速轉送至總院。在轉運途中，肌鈣蛋白檢測結果進一步明確了心肌梗死的診斷?？傇簩Ч苁揖o急啟動，120救護車繞行急診室，直接將患者送到了導管室，大幅縮短了救治時間。從咸祥分院接診到血管再通，整個過程不超過60分鐘，為患者爭取到了至關重要的救治時間。這樣的成功案例在總院與我們分院的緊密合作下并不鮮見。在2024年，我們分院共接診了25名心?；颊吆?4名腦卒中患者，這些患者都得到了及時、有效地救治。

Q：對于基層醫療機構，應如何提高其對胸痛患者的初步診斷和處理能力，以便更好地配合胸痛中心的急救轉診工作？

陳邦盛教授：

為了提升基層醫療機構對胸痛患者的初步診斷和處理能力，我們做了多方面的培訓，具體包括以下三點。第一，練眼睛，增強識別能力。我們使用胸痛識別圖譜和便攜式心電圖機，幫助醫務人員快速識別高危胸痛患者。定期組織高危心電圖判讀培訓，確保醫務人員能夠在10分鐘內完成初步診斷。第二，強手腳，提升操作技能。通過制定標準化急救流程，明確硝酸甘油的使用時機、阿司匹林的嚼服方法、轉運指征等。并通過定期培訓和演練，確保醫務人員的急救動作規范化，不走樣。第三，快通路，提高轉診效率。我們與胸痛中心建立了“云急救平臺”，這一平臺使得基層醫療機構能夠一鍵發起會診，實現患者信息先到，以及救護車直接對接導管室，減少院外耽擱時間。通過信息化手段，實現了患者數據實時共享，確保了轉診過程的高效性和連續性。

陳璟璟教授：

2024年總院對我院醫生進行胸痛急救培訓、腦卒中的識別及處理，成人高級生命支持（ACLS）培訓、氣管插管培訓等，還組織了醫共體下各個分院高級生命支持團隊競賽活動。這些措施顯著提高了醫務人員對胸痛患者的識別能力和處理能力。

Q：在“急救一包藥”的推廣和使用過程中，基層醫療機構做了哪些工作？胸痛急救不僅需要專業醫療團隊的努力，也需要公眾的積極參與?；鶎俞t療機構如何加強對公眾的胸痛急救知識教育，提高公眾的急救意識和自救互救能力？

王文光教授：

在推動“急救一包藥”的普及與應用上，基層醫療機構扮演了至關重要的角色，主要通過兩個核心行動來落實：“鋪路”和“教人”。

在“鋪路”方面，社區醫院牽頭配發急救藥包，培訓村醫、家庭醫生掌握用藥時機，并建立‘藥箱到村、指導到人’的網格體系。而在“教人”方面，結合傳統方法與現代科技，進行廣泛的科普教育。在社區廣場設立“胸痛急救攤”，直接向居民傳授正確的胸痛急救步驟，如“一認二嚼三呼救”。同時，利用微信群等社交平臺推送生動的動畫視頻，使公眾易于理解和記憶關鍵的急救措施，比如讓老百姓記住一旦確診急性心肌梗死后要立即嚼服阿司匹林。通過這些舉措，基層醫療機構不僅僅是分發藥物的“發藥站”，更是普及急救知識的“播種機”。我們將復雜的專業操作簡化、分解，教會普通百姓，確保急救知識能夠深入人心，真正實現急救“沉到最后一米”。

在鄞州區第二醫院醫共體的不懈努力下，其已經在慢病管理和急危重癥救治方面取得了顯著的進步。創新的管理模式和先進的技術支持，不僅提高了醫療服務的效率，還顯著提升了患者的治療效果和滿意度。

張曙偉教授：

鄞州區第二醫院醫共體在組織架構上進行了創新性的重構，通過扁平化的管理模式，實現了慢性病的一體化和全周期管理。在急危重癥患者的救治方面，我們建立了總院與分院之間的協同救治機制，打造了具有區域特色的分級診療模式。這一系列的創新實踐，不僅提升了醫療服務的效率和質量，也為患者提供了更加連續和高效的醫療服務。展望未來，我院將抓住中西醫結合醫院發展的重要機遇期，逐步推進三大重點工程，以進一步優化和提升醫療服務體系。第一，智慧醫療平臺建設：我們將進一步推進智慧醫療平臺的建設，實現診療數據的互聯互通。第二，同質化醫療質量管理：我們將構建一個同質化的醫療質量管理體系，強化醫共體內部多學科的協同診治能力。第三，深化慢病共管新模式：我們將深化慢性病的共管和醫防融合的新模式，系統地總結并推廣醫共體的建設經驗，為區域醫療衛生服務體系的高質量發展提供可復制、可推廣的實踐樣板。通過這些重點工程的實施，鄞州區第二醫院醫共體將繼續引領區域醫療衛生服務的創新和發展，為居民提供更高水平、更高質量的醫療服務，為建設健康鄞州貢獻更大的力量。

總結

鄞州二院醫共體自成立以來，通過創新管理與緊密合作，顯著提升了區域內醫療服務的質量和效率。該醫共體在慢病管理與急危重癥救治方面取得的成就尤為突出，不僅優化了患者就醫體驗，還有效降低了醫療成本。展望未來，鄞州二院醫共體將繼續把握中西醫結合的發展機遇，通過智慧醫療平臺建設、同質化醫療質量管理以及深化慢病共管新模式三大工程，進一步推動醫療服務的創新與升級。堅信隨著這些戰略措施的深入實施，鄞州二院醫共體將為區域醫療衛生服務體系的高質量發展樹立新的標桿，并為居民的健康福祉作出更大的貢獻。

專家簡介

張曙偉教授

• 寧波鄞州區第二醫院副院長、胸痛中心主任
  

• 腎移植透析中心主任、碩導
  

• 中國生物醫學工程學會透析移植分會委員
  

• 中國醫療保健國際交流促進會腎臟移植學分會委員
  

• 中國研究型醫院學會移植醫學專業委員會委員
  

• 浙江省醫學會器官移植分會委員
  

• 浙江省醫師協會器官移植分會委員
  

• 浙江省生物醫學工程學會腎臟病透析移植分會委員
  

• 寧波市醫學會器官移植分會副主任委員

專家簡介

蔡云教授

• 寧波市鄞州區第二醫院醫療業務部主任 主任醫師 碩士
  

• 寧波市醫學會內科分會委員
  

• 寧波市基層衛生協會醫院管理分會青年委員
  

• 中華中醫藥學會老年病分會委員

專家簡介

晏彪教授

• 寧波市鄞州區第二醫院心內科、副主任醫師、浙江大學醫學碩士
  

• 寧波市醫學會心血管分會青年委員
  

• 寧波市醫學會心電生理與起搏分會委員
  

• 從事心血管內科工作十余年，擅長冠心病 、高血壓、心力衰竭、心律失常等心內科常見病的藥物與介入治療。同時擁有冠脈介入、起搏器植入、射頻消融、先心封堵四大類心臟介入手術資質
  

• 主持和參與省級課題三項，以第一作者在SCI、中華等雜志發表論文十余篇

專家簡介

陳邦盛教授

• 副主任醫師、醫學碩士、中共黨員
  

• 寧波市鄞州區第二醫院醫共體總院駐姜山分院急診科主任兼醫務科副科長
  

• 寧波大學碩士生導師
  

• 寧波市領軍拔尖人才第三層次
  

• 鄞州區“四大精英”人才
  

• 寧波市縣臨床重點?？坪髠鋵W科帶頭人
  

• 鄞州區重點學科后備學科帶頭
  

• 鄞州區衛健系統科研先鋒
  

• 寧波市科技局科技評審專家
  

• 寧波市衛生健康科技評審專家
  

• 寧波市心電醫學分會青年委員
  

• 寧波市醫學會復蘇學組成員
  

• 從事危急重癥搶救、內科各類疾病及疑難雜癥的臨床診治工作16年，尤其對于心血管疾病的診治有著十分豐富的臨床經驗，主要研究方向為病理性心肌肥厚及心臟性猝死的分子機制、藥物預防及恢復策略
  

• 發表論文20余篇，其中以第一作者或通訊作者發表SCI 12篇，以項目負責人主持省市廳級項目5項，參編著作2部，實用發明專利3項

專家簡介

王文光教授

• 寧波市鄞州區第二醫院醫共體姜山分院社區衛生科副科長

• 全科副主任醫師
  

• 曾獲浙江省優秀家庭醫生

• 鄞州區衛生系統先進工作者

• 浙江省全科醫生骨干師資

• 寧波市基層衛生協會家庭醫生分會專家組成員

專家簡介

俞旭龍教授

• 寧波市鄞州區第二醫院醫共體總院姜山分院主治醫師
  

• 2000年畢業于江西省九江學院，從事內科臨床工作20余年，擅長內科多發病，常見病的診治

專家簡介

陳璟璟教授

• 寧波市鄞州區第二醫院醫共體咸祥分院、內科主任、副主任醫師
  

• 寧波市老年醫學會腎病與透析分會委員

• 鄞州區病歷質控中心委員
  

• 鄞州區消化內鏡質控中心委員
  

• 2009年畢業于溫州醫科大學，從事內科臨床工作15年，期間曾在鄞州二院進修學習，對基層社區常見病多發病的診療具有豐富的臨床經驗，擅長冠心病、心律失常 、COPD、功能性胃腸病的規范診治及管理

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