單孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視野和操作空間有限,對(duì)于纖維環(huán)和軟骨終板交界處的纖維環(huán)破裂,目前尚無(wú)良好方式進(jìn)行纖維環(huán)縫合。
雙通道脊柱內(nèi)鏡將觀察通道和操作通道分開,操作中,可組合應(yīng)用各種專用纖維環(huán)縫合工具,大大增加操作靈活性。文中介紹雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)中采用Squeeze-Lock技術(shù)修復(fù)纖維環(huán)和軟骨終板連接處的撕裂。
Description of the technique(L5/S1)
1.術(shù)前透視確定L5/S1節(jié)段和皮膚切口的位置。
2.椎弓根內(nèi)側(cè)緣設(shè)計(jì)兩個(gè)垂直手術(shù)切口(觀察切口長(zhǎng)0.5 cm,工作切口長(zhǎng)0.8 cm)。
3.建立工作通道和觀察通道,在L5棘突和椎板下緣的交界處會(huì)合。
4.切除部分黃韌帶和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,暴露硬膜囊外側(cè)緣,減壓,暴露神經(jīng)根和椎間盤。
5.使用鉤狀神經(jīng)剝離子分離硬膜和神經(jīng)根,髓核鉗取出突出的椎間盤,松解神經(jīng)根。
6.通過(guò)纖維環(huán)破口進(jìn)行椎間隙探查。
A:L5/S1腰椎間盤突出癥(LDH)伴纖維環(huán)(AF)-終板(EP)交界處撕裂示意圖(紅色星號(hào))
B-E:病變節(jié)段的術(shù)中定位以及建立觀察和工作通道皮膚切口,位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣(紅色線段)。工作和觀察通道在棘突和椎板下緣的交界處相遇(紅色箭頭)。
F:切除部分黃韌帶和部分小關(guān)節(jié),暴露突出的椎間盤和神經(jīng)根。
G:切除突出的椎間盤,神經(jīng)根減壓。
H:明確連接處破口的位置和大小(白色箭頭)。部分S1骺環(huán)(紅色箭頭)鉆孔以暴露骨結(jié)構(gòu),以便植入錨釘。
1.明確連接處破口的位置和尺寸后,準(zhǔn)備纖維環(huán)縫合縫線穿引器和生物可吸收擠壓錨釘。
2.彎型穿引器刺穿纖維環(huán)使縫線穿過(guò)纖維環(huán)并從破口附近的完整纖維環(huán)中取出。
3.在尾側(cè)椎體皮質(zhì)上預(yù)先鉆孔,用于錨釘進(jìn)入。
4.連接兩個(gè)縫線分支,穿過(guò)PushLock錨釘?shù)亩瞬浚褂缅^釘固定在病變另一側(cè)的椎體上,無(wú)需打結(jié)(Squeeze-Lock手術(shù))。
5.錨釘固定過(guò)程中,調(diào)整纖維環(huán)張力后,剪斷縫線分支。
6.錨釘植入后縫合環(huán)未能以合適的張力閉合,則選擇椎體上更多位置進(jìn)行鉆孔。
7.最后,成功修復(fù)了AF-EP交界處病變。
A-B:縫線穿引器和擠壓錨釘
C-F:通過(guò)縫線穿引器的彎曲穿刺針及其匹配的直針,使縫線穿過(guò)纖維環(huán)并從破口附近的完整纖維環(huán)中取出。
G-J:用擠壓錨釘(Squeeze-Lock技術(shù))將兩個(gè)無(wú)結(jié)縫線分支連接并固定另一側(cè)椎體上,在擠壓錨之前,在椎體皮質(zhì)上預(yù)先準(zhǔn)備一個(gè)直徑為2 mm的導(dǎo)孔。
K-N:將擠壓式錨植入椎體內(nèi),并使用適當(dāng)?shù)目p合張力閉合裂縫。
Indications
有纖維環(huán)和軟骨終板連接處撕裂的腰椎間盤突出癥。
中央和旁中央腰椎間盤突出癥的纖維環(huán)和軟骨終板連接處撕裂可通過(guò)該技術(shù)進(jìn)行縫合,對(duì)于垂垂直于終板的纖維環(huán)撕裂,可預(yù)先打結(jié)進(jìn)行閉合,然后進(jìn)行常規(guī)的Squeeze-Lock技術(shù)。
A-E:手術(shù)前MR和CT圖像顯示L5/S1節(jié)段的左側(cè)中央旁LDH和S1椎骨后上緣的纖維環(huán)終板連接處損傷(紅色星號(hào))。F-J:在手術(shù)后1個(gè)月接受了采訪。突出的椎間盤和骨贅被移除(黃色星號(hào)), 纖維環(huán)終板連接處的裂縫用擠壓錨閉合(藍(lán)色箭頭)。
Limitations
更適用于L4/5和L5/ S1節(jié)段,高位腰椎椎板間隙相對(duì)狹窄,需避免神經(jīng)根牽拉損傷和過(guò)度的小關(guān)節(jié)破壞,對(duì)于椎間隙高度狹窄、纖維環(huán)撕裂不規(guī)則和嚴(yán)重骨贅等嚴(yán)重退行性改變的患者,交叉縫線和植入錨釘較為困難。
How to avoid complications
1.避免減壓過(guò)程中纖維環(huán)過(guò)度損傷:取出突出的椎間盤后,使用較小的髓核鉗或鉤形神經(jīng)剝離子取出椎間隙中的髓核。
2.避免縫線穿線時(shí)纖維環(huán)撕裂:縫合深度> 5 mm;進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)距離> 3 mm;縫線穿線處距離破口> 3 mm。在錨釘固定過(guò)程中,需要適當(dāng)?shù)目p合張力來(lái)準(zhǔn)確固定纖維環(huán)并閉合破口,張力過(guò)大可能導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂、縫線斷裂和錨釘松動(dòng)。
3.避免錨釘松動(dòng):術(shù)前檢查骨密度;導(dǎo)孔距終板平面3-5 mm;錨釘方向平行或遠(yuǎn)離終板平面;錨釘應(yīng)牢固固定在椎體皮質(zhì)上。
4.避免神經(jīng)根損傷:適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)根牽拉,暴露椎間盤。
參考文獻(xiàn)
Jiang L, Jing X, Qiu X, Hu Q. A novel repair strategy using knotless squeeze anchors for lumbar disc herniation with endplate junction lesions under biportal endoscopic spinal surgery. Acta Neurochir (Wien) . 2024;166(1):171. Published 2024 Apr 9.
PMID:38592538
來(lái)源:脊柱鑒查
作者:西北大學(xué)附屬醫(yī)院 · 西安市第三醫(yī)院 康坤龍 江偉
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