單孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視野和操作空間有限，對(duì)于纖維環(huán)和軟骨終板交界處的纖維環(huán)破裂，目前尚無(wú)良好方式進(jìn)行纖維環(huán)縫合。

雙通道脊柱內(nèi)鏡將觀察通道和操作通道分開，操作中，可組合應(yīng)用各種專用纖維環(huán)縫合工具，大大增加操作靈活性。文中介紹雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)中采用Squeeze-Lock技術(shù)修復(fù)纖維環(huán)和軟骨終板連接處的撕裂。

Description of the technique（L5/S1）

1.術(shù)前透視確定L5/S1節(jié)段和皮膚切口的位置。

2.椎弓根內(nèi)側(cè)緣設(shè)計(jì)兩個(gè)垂直手術(shù)切口（觀察切口長(zhǎng)0.5 cm，工作切口長(zhǎng)0.8 cm）。

3.建立工作通道和觀察通道，在L5棘突和椎板下緣的交界處會(huì)合。

4.切除部分黃韌帶和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，暴露硬膜囊外側(cè)緣，減壓，暴露神經(jīng)根和椎間盤。

5.使用鉤狀神經(jīng)剝離子分離硬膜和神經(jīng)根，髓核鉗取出突出的椎間盤，松解神經(jīng)根。

6.通過(guò)纖維環(huán)破口進(jìn)行椎間隙探查。

A：L5/S1腰椎間盤突出癥（LDH）伴纖維環(huán)（AF）-終板（EP）交界處撕裂示意圖（紅色星號(hào)）

B-E：病變節(jié)段的術(shù)中定位以及建立觀察和工作通道皮膚切口，位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣（紅色線段）。工作和觀察通道在棘突和椎板下緣的交界處相遇（紅色箭頭）。

F：切除部分黃韌帶和部分小關(guān)節(jié)，暴露突出的椎間盤和神經(jīng)根。

G：切除突出的椎間盤，神經(jīng)根減壓。

H：明確連接處破口的位置和大小（白色箭頭）。部分S1骺環(huán)（紅色箭頭）鉆孔以暴露骨結(jié)構(gòu)，以便植入錨釘。

1.明確連接處破口的位置和尺寸后，準(zhǔn)備纖維環(huán)縫合縫線穿引器和生物可吸收擠壓錨釘。

2.彎型穿引器刺穿纖維環(huán)使縫線穿過(guò)纖維環(huán)并從破口附近的完整纖維環(huán)中取出。

3.在尾側(cè)椎體皮質(zhì)上預(yù)先鉆孔，用于錨釘進(jìn)入。

4.連接兩個(gè)縫線分支，穿過(guò)PushLock錨釘?shù)亩瞬浚褂缅^釘固定在病變另一側(cè)的椎體上，無(wú)需打結(jié)（Squeeze-Lock手術(shù)）。

5.錨釘固定過(guò)程中，調(diào)整纖維環(huán)張力后，剪斷縫線分支。

6.錨釘植入后縫合環(huán)未能以合適的張力閉合，則選擇椎體上更多位置進(jìn)行鉆孔。

7.最后，成功修復(fù)了AF-EP交界處病變。

A-B：縫線穿引器和擠壓錨釘

C-F：通過(guò)縫線穿引器的彎曲穿刺針及其匹配的直針，使縫線穿過(guò)纖維環(huán)并從破口附近的完整纖維環(huán)中取出。

G-J：用擠壓錨釘（Squeeze-Lock技術(shù)）將兩個(gè)無(wú)結(jié)縫線分支連接并固定另一側(cè)椎體上，在擠壓錨之前，在椎體皮質(zhì)上預(yù)先準(zhǔn)備一個(gè)直徑為2 mm的導(dǎo)孔。

K-N：將擠壓式錨植入椎體內(nèi)，并使用適當(dāng)?shù)目p合張力閉合裂縫。

Indications

有纖維環(huán)和軟骨終板連接處撕裂的腰椎間盤突出癥。

中央和旁中央腰椎間盤突出癥的纖維環(huán)和軟骨終板連接處撕裂可通過(guò)該技術(shù)進(jìn)行縫合，對(duì)于垂垂直于終板的纖維環(huán)撕裂，可預(yù)先打結(jié)進(jìn)行閉合，然后進(jìn)行常規(guī)的Squeeze-Lock技術(shù)。

A-E:手術(shù)前MR和CT圖像顯示L5/S1節(jié)段的左側(cè)中央旁LDH和S1椎骨后上緣的纖維環(huán)終板連接處損傷(紅色星號(hào))。F-J:在手術(shù)后1個(gè)月接受了采訪。突出的椎間盤和骨贅被移除(黃色星號(hào)), 纖維環(huán)終板連接處的裂縫用擠壓錨閉合(藍(lán)色箭頭)。

Limitations

更適用于L4/5和L5/ S1節(jié)段，高位腰椎椎板間隙相對(duì)狹窄，需避免神經(jīng)根牽拉損傷和過(guò)度的小關(guān)節(jié)破壞，對(duì)于椎間隙高度狹窄、纖維環(huán)撕裂不規(guī)則和嚴(yán)重骨贅等嚴(yán)重退行性改變的患者，交叉縫線和植入錨釘較為困難。

How to avoid complications

1.避免減壓過(guò)程中纖維環(huán)過(guò)度損傷：取出突出的椎間盤后，使用較小的髓核鉗或鉤形神經(jīng)剝離子取出椎間隙中的髓核。

2.避免縫線穿線時(shí)纖維環(huán)撕裂：縫合深度> 5 mm;進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)距離> 3 mm;縫線穿線處距離破口> 3 mm。在錨釘固定過(guò)程中，需要適當(dāng)?shù)目p合張力來(lái)準(zhǔn)確固定纖維環(huán)并閉合破口，張力過(guò)大可能導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂、縫線斷裂和錨釘松動(dòng)。

3.避免錨釘松動(dòng)：術(shù)前檢查骨密度;導(dǎo)孔距終板平面3-5 mm;錨釘方向平行或遠(yuǎn)離終板平面;錨釘應(yīng)牢固固定在椎體皮質(zhì)上。

4.避免神經(jīng)根損傷：適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)根牽拉，暴露椎間盤。

參考文獻(xiàn)

Jiang L, Jing X, Qiu X, Hu Q. A novel repair strategy using knotless squeeze anchors for lumbar disc herniation with endplate junction lesions under biportal endoscopic spinal surgery. Acta Neurochir (Wien) . 2024;166(1):171. Published 2024 Apr 9.

PMID：38592538

來(lái)源：脊柱鑒查

作者：西北大學(xué)附屬醫(yī)院 · 西安市第三醫(yī)院 康坤龍 江偉

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