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差點漏診的消化道穿孔。

最近59歲的張阿姨，因為腹痛住院了，短短兩天，就做了兩次相同的檢查，還在重癥監護室待了幾天，這是怎么一回事呢？

故事發生在一個月前

2022年2月27日，張阿姨因腹痛1個月，黑便4天，加重3小時入院，仔細詢問病史得知：

患者1月前無明顯誘因出現腹痛，陣發性疼痛，無惡心、嘔吐、反酸、燒心等不適，在當地口服藥物治療，癥狀稍減輕。未正規治療，未進行胃鏡檢查。

4天前無明顯誘因排黑便1次，量描述不清，未正規檢查及治療。

3小時前患者進食生冷食物后腹痛加重，呈持續性疼痛，疼痛劇烈，無法忍受，伴胸悶、心慌、出汗、惡心、嘔吐咖啡色胃內容物，共嘔吐3次，量約300ml。

于是，立即完善胸部、腹部等相關檢查。

入院查體：神志清，精神差，痛苦貌，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，全腹壓痛，上腹部及右下腹為主，無反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

既往史：10年前曾行婦科囊腫手術治療，術后無不適；高血壓病史3年，口服吲達胺片、尼莫地平片等藥物，血壓控制不詳；2型糖尿病史3月，口服二甲雙胍片；平素頭痛，間斷口服止痛藥物治療，辛伐他汀片及氟桂利嗪膠囊等藥物。

輔助檢查：入院胸部+全腹部CT提示（2022-02-27，我院）：1、右肺索條灶；2、腹腔、盆腔少量積液；3、左側附件區囊性病變，考慮囊腫，必要時進一步檢查；4、雙腎結石；左側腎上腺鈣化灶；5、宮腔節育器。

血常規提示：白細胞（11.7×109/L）；中性粒細胞百分比（90%）；中性粒細胞（10.56×109/L）；生化：葡萄糖（28.19mmol/L）；糖化血清蛋白（4.05mmol/L）；總蛋白（56.5g/L）；球蛋白（18.3g/L）；尿素（14mmol/L）；肌酐（118μmol/L）；估算腎小球濾過率（48.2ml/min）；尿酸（422.6μmol/L）；鈉（129.2mmol/L）；氯（91.3mmol/L）；甘油三酯（3.71mmol/L）；總膽固醇（6.54mmol/L）。

圖1：腹部CT圖。

當即診斷為：腹痛待查，2型糖尿病，高血壓病，低鈉血癥。

給予禁食、抑酸、補液、通便、灌腸等治療，患者癥狀無好轉，仍訴氣短、胸悶、腹痛。

治療陷入困境

入院時檢查肺部CT無異常，什么疾病，可導致患者胸悶、氣短、持續腹痛？

入院時CT檢查無明顯異常，患者出現氣短、胸悶，會是什么病？心電監護提示生命體征平穩，心率稍快，指檢氧飽和度98%，入院時剛做過腹部CT及胸部CT，沒有什么問題，但是診斷仍不明確，患者癥狀無減輕，反而進行性加重，又該怎么解釋呢？重癥胰腺炎？消化道穿孔？血栓性疾病？主動脈夾層？

看來，還得做進一步檢查才能明確病因。

考慮到患者出現悶喘、氣短，考慮合并肺部病變，反復和家屬溝通，建議再次完善腹部CT及胸部CT檢查。

我們和家屬都很糾結，我們糾結的是，患者剛做過CT檢查，會不會有重復檢查及過度檢查的嫌疑，況且現在規定可以互認檢查結果，我們是頂風作案嗎？患者家屬也糾結，是不是浪費錢呢？不過，看著患者痛苦的表情，也真怕患者出事，最后同意再次復查CT。

再次檢查，兩次CT結果竟完全不同？

圖2：腹部CT圖

片子一出來，我們都很震驚，同時也很慶幸，如果晚個一兩天檢查，后果不堪設想。讀者朋友們，猜猜結果是什么？

竟是消化道穿孔!

這可是外科 急腹癥 ，需要馬上手術治療。

我們一刻也不敢耽誤，晚上7點多，馬上電話聯系兄弟科室，這個時刻，兄弟科室也很給力，一路小跑過來會診，建議手術治療，會診醫生馬上和家屬商議病情，家屬這個時候也知道病情的嚴重性，同意轉科，我們連忙把病人送到胃腸肝膽外科，兄弟科室人員連夜加班加點，安排手術。

行腹腔鏡下微創手術。術中所見。胃竇前壁處可見2x2cm潰瘍穿孔，胃壁黏膜外翻，周圍可見食物殘渣，潰瘍處質地稍硬。

與家屬溝通后，決定行腹腔鏡下胃穿孔縫合術，手術順利，術后轉至重癥監護室，后轉入普通病房，現在病人已好轉出院。

▌我們來簡單了解一下上消化道穿孔

上消化道穿孔是一類臨床常見的急腹癥，多由于上消化道潰瘍引起。上消化道穿孔如得不到及時合理的治療，往往導致出現嚴重的腹膜炎甚至腹腔膿腫，造成毒血癥或者菌血癥發生進而危及患者的生命。

隨著臨床經驗的積累以及輔助檢查手段的不斷進步，現今上消化道穿孔診斷一般不難，應酌情選擇合適的治療方式，一般在空腹穿孔，腹腔感染不重，穿孔滲出不多或者條件不允許時可采取嘗試保守治療。但及時確診后積極手術治療仍是上消化道穿孔的最佳選擇。

經驗教訓

1.檢查可以信，又不能完全相信，病情隨時在發展變化，所以有些檢查該做還是得及時做，比如這個病人，耽誤個一兩天，或者不復查CT，病人可能會出現感染性 休克 ， 膿毒血癥 ，重者會因此喪命。

2.我們都知道消化道潰瘍可致出血、穿孔，現在隨著藥物的進步，大部分潰瘍都能治愈，臨床上已很少見到潰瘍穿孔的。碰到合并糖尿病的，就需要多個心眼，該患者腹韌體征也不明顯。

3.建議定期檢查身體，年齡超過40歲的，一定要做一次胃腸鏡檢查。

4.雖然現在規定結果可以互認，但是病情是隨時在發展變化的，有些檢查結果可以相信，有些是隨病情變化而變化的，一刀切也不合適。臨床工作中一定據病情而定。

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責任編輯：葉子

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