原創(chuàng)

在醫(yī)院管理體系中，#病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)療水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，病歷作為醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵憑證，其書(shū)寫(xiě)不應(yīng)止于規(guī)范格式。
病歷書(shū)寫(xiě)的「十二字黃金法則」

病歷的價(jià)值，始于「客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范」的十二字準(zhǔn)則。對(duì)醫(yī)院管理而言，這些要求需轉(zhuǎn)化為可量化、可追溯的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

時(shí)間紅線：明確不同場(chǎng)景下病程記錄的時(shí)限要求（如入院 8 小時(shí)內(nèi)完成首次記錄、急診搶救 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記等），強(qiáng)調(diào)時(shí)間記錄精度（病危患者需具體到分鐘）。

內(nèi)容深度：

癥狀細(xì)節(jié)（飲食、睡眠、心理狀態(tài)）

病情分析（變化原因、診斷修正邏輯）

診療操作（抗生素指征、輸血反應(yīng)追蹤）

醫(yī)患溝通（重要事項(xiàng)簽字）

杜絕復(fù)制粘貼，突出患者個(gè)體特征

優(yōu)秀病歷的「思維可視化」

真正的高質(zhì)量病歷，需讓閱讀者透過(guò)文字看見(jiàn)醫(yī)生的思考軌跡。以下從三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)解析「思維可視化」的構(gòu)建邏輯與實(shí)操要點(diǎn)：

（一）病例特點(diǎn)：邏輯化歸納臨床特征

病歷書(shū)寫(xiě)需以「特異性」為導(dǎo)向，摒棄流水賬式記錄，深度提煉癥狀、體征與檢查結(jié)果間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，其最終目標(biāo)是服務(wù)于后續(xù)擬診討論，通過(guò)「關(guān)鍵信息提煉 — 邏輯鏈搭建」，為精準(zhǔn)診斷與鑒別診斷筑牢根基。具體操作時(shí)：

圍繞主訴及核心癥狀，嚴(yán)格按照「發(fā)生發(fā)展 — 伴隨表現(xiàn) — 診療經(jīng)過(guò)」梳理清晰時(shí)間線；

系統(tǒng)整合陽(yáng)性與陰性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，重點(diǎn)標(biāo)注炎癥標(biāo)志物、影像特征等關(guān)鍵指標(biāo)；

善用因果邏輯串聯(lián)信息，例如從「發(fā)熱 + 咳嗽 + 肺部滲出影」推導(dǎo)「感染性病變可能」，確保病歷內(nèi)容邏輯緊密、層次分明。

示例對(duì)比：

? 普通記錄：「患者咳嗽、發(fā)熱 3 天，白細(xì)胞升高。」

? 優(yōu)質(zhì)記錄：「38.5℃弛張熱伴刺激性干咳，右下肺聞及濕啰音，結(jié)合 CRP 120mg/L、胸部 CT 示右下肺斑片狀滲出影，提示感染性肺實(shí)質(zhì)病變。」

（二）擬診討論：結(jié)構(gòu)化呈現(xiàn)診療思辨

#病歷書(shū)寫(xiě)需以「診斷與鑒別診斷」為核心，完整呈現(xiàn)「提出假設(shè) — 驗(yàn)證依據(jù) — 排除干擾」的臨床推理過(guò)程。在此過(guò)程中，應(yīng)緊密結(jié)合患者個(gè)體情況，如基礎(chǔ)疾病、藥敏史等，系統(tǒng)分析治療難點(diǎn)、方案利弊及并發(fā)癥預(yù)防策略。具體操作可從以下三方面展開(kāi)：

診斷分析：首先明確主診斷及鑒別方向，例如「胸痛待查：優(yōu)先考慮胸膜病變，需排除心源性、肺血管性疾病」；隨后詳細(xì)列舉支持與不支持點(diǎn)，如「胸水 ADA 升高支持結(jié)核性胸膜炎，無(wú)心電圖異常暫不考慮心梗」，通過(guò)證據(jù)鏈構(gòu)建清晰的診斷邏輯。

治療決策：根據(jù)患者特異性問(wèn)題（如肝腎功能不全），科學(xué)選擇用藥方案并詳細(xì)說(shuō)明劑量調(diào)整依據(jù)；同時(shí)預(yù)判治療風(fēng)險(xiǎn)，例如使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖、消化道反應(yīng)，并制定針對(duì)性的預(yù)防性措施，確保治療安全有效。

延伸思考：深入探討癥狀背后的病理生理學(xué)機(jī)制，如「刺激性干咳與胸膜受牽拉的關(guān)系」，同時(shí)關(guān)注合并疾病管理及預(yù)后評(píng)估，將病歷書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性臨床思維的具象化表達(dá)。

示例：「綜合咳嗽、胸膜摩擦音及胸水 ADA 升高，考慮結(jié)核性胸膜炎可能（支持點(diǎn)：低熱、淋巴細(xì)胞為主的胸水特征）。需鑒別：1. 肺炎旁胸腔積液（感染指標(biāo)更高）；2. 惡性胸腔積液（CEA、胸膜活檢待排）。」

（三）診療計(jì)劃：層次化制定醫(yī)療行動(dòng)

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)以「問(wèn)題優(yōu)先級(jí)」為導(dǎo)向，形成一套系統(tǒng)且有序的計(jì)劃制定邏輯。具體而言，需按照「緊急處理 — 明確診斷 — 鞏固治療 — 長(zhǎng)期管理」的層次展開(kāi)。

這一過(guò)程既要體現(xiàn)醫(yī)療行為的邏輯性，例如先通過(guò)對(duì)癥處理控制癥狀，為后續(xù)診療爭(zhēng)取時(shí)間，再逐步完善檢查以明確病因；同時(shí)也要確保內(nèi)容具備可操作性，使診療步驟清晰、執(zhí)行明確 。

操作要點(diǎn)：

緊急處置：針對(duì)危及生命的癥狀（如呼吸困難、大出血）制定即時(shí)措施（如吸氧、止血治療）；

診斷性檢查：明確需完善的關(guān)鍵檢查（如胸部 CT、病理活檢）及時(shí)間節(jié)點(diǎn)，說(shuō)明檢查的診斷價(jià)值與局限性；

治療性操作：規(guī)范用藥劑量、療程及監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如「萬(wàn)古霉素血藥濃度每日監(jiān)測(cè)」）；

多學(xué)科協(xié)作：標(biāo)注需會(huì)診的科室及目的（如「請(qǐng)腎內(nèi)科協(xié)助制定透析方案」）；

動(dòng)態(tài)評(píng)估：設(shè)定療效評(píng)價(jià)周期（如「治療 3 天后復(fù)查血常規(guī)」）及病情變化預(yù)警機(jī)制。

示例：

低嘌呤、低蛋白飲食，臥床休息，積極控制痛風(fēng)急性發(fā)作（腎功能異常者首選糖皮質(zhì)激素）；

監(jiān)測(cè)出入量及血清肌酐變化，非透析治療（補(bǔ)充必需氨基酸、糾正酸中毒）；

免疫科會(huì)診制定痛風(fēng)長(zhǎng)期治療方案。

質(zhì)量把控：主治醫(yī)師的「靈魂塑造」職責(zé)

住院醫(yī)師作為病歷的「執(zhí)筆人」，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接影響診療信息的完整性；而主治醫(yī)師則扮演「靈魂雕刻師」的關(guān)鍵角色，通過(guò)系統(tǒng)化管理與針對(duì)性培養(yǎng)，將病歷轉(zhuǎn)化為錘煉臨床思維的利器。

在過(guò)程管理層面，主治醫(yī)師運(yùn)用每日核查、每周復(fù)盤機(jī)制，結(jié)合「批注式修訂」模式，精準(zhǔn)標(biāo)注「漏鑒別的疾病類型」「證據(jù)鏈缺失點(diǎn)」等思維漏洞，確保病歷質(zhì)量穩(wěn)步提升。

在能力培養(yǎng)方面，采用「一對(duì)一病例討論 + 小組思維工作坊」的雙軌模式，著重訓(xùn)練住院醫(yī)師「解剖定位 — 病理機(jī)制 — 鑒別診斷」的問(wèn)題拆解能力，逐步構(gòu)建起系統(tǒng)且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維框架。

結(jié)語(yǔ)

一份優(yōu)質(zhì)病歷，應(yīng)當(dāng)是臨床思維的「紙上演算稿」：這里有對(duì)癥狀的追問(wèn)，有對(duì)證據(jù)的權(quán)衡，有對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判。它不僅是醫(yī)療質(zhì)量的「靜態(tài)標(biāo)本」，更是醫(yī)生成長(zhǎng)的「動(dòng)態(tài)軌跡」。對(duì)于醫(yī)院管理者而言，推動(dòng)病歷質(zhì)量升級(jí)的關(guān)鍵，在于將「規(guī)范書(shū)寫(xiě)」的硬性要求，轉(zhuǎn)化為「思維精進(jìn)」的內(nèi)在驅(qū)動(dòng) —— 讓每一次病程記錄，都成為醫(yī)生與疾病對(duì)話的思想實(shí)驗(yàn)。