老年性癲癇（≥65歲）是神經科常見疾病，其發病率隨人口老齡化顯著上升。與年輕癲癇患者不同，老年患者常合并腦血管病、癡呆、代謝綜合征等共病，且藥物代謝能力下降，治療需兼顧療效與安全性。本文將綜合近年研究進展，系統探討老年癲癇的藥物治療及共病管理策略。

一、藥物治療核心原則

1.病因優先

70%以上老年癲癇為繼發性，需優先處理原發病。

（1）腦卒中（腦梗死/出血）后癲癇

可以使用二級預防藥物（阿司匹林、他汀類）需與抗癲癇發作藥物（ASMs）聯用，注意藥物相互作用［如華法林與左乙拉西坦（LEV）無顯著沖突］。

（2）顱內腫瘤術后或顱腦外傷后癲癇

可進行手術切除或立體定向放療后聯合ASMs［如LEV、奧卡西平（OXC）、拉考沙胺］治療。

（3）阿爾茨海默病合并癲癇

需要注意保護腦功能，避免使用腦功能明顯損傷影響的ASMs，優先選擇對認知影響小的藥物（如LEV）。

（4）糖尿病性癲癇

糖尿病性癲癇是糖尿病神經系統并發癥的特殊類型，其治療需兼顧血糖調控與癲癇控制，強調雙軌并行策略：降糖治療同時選擇不影響糖代謝或具有神經保護作用的抗癲癇藥物，包括LEV或拉莫三嗪（LTG）。丙戊酸鈉增加胰島素抵抗、苯妥英鈉加速磺脲類藥物代謝（AUC↓40%）。

（5）帕金森病（PD）合并癲癇中

PD與癲癇的藥物治療存在顯著矛盾，PD相關癲癇以部分性發作為主（占70%），但易合并全面性發作，需兼顧不同發作類型的藥物選擇，MAO-B抑制劑（司來吉蘭）禁止與丙戊酸鈉聯用誘發高血壓危象，金剛烷胺+苯妥英鈉（認知損害風險增加3倍），丙戊酸鈉、苯妥英鈉加重震顫，卡馬西平與左旋多巴競爭CYP450代謝，均應避免使用。唑尼沙胺（ZNS）有兼顧二者治療作用，可優先選用LEV或LTG治療。

（6）癲癇性精神障礙

需要避免使用降低驚厥閾值的抗精神病藥物（如氯氮平、碳酸鋰等），也避免使用大劑量ASMs藥物，如吡侖帕奈與LEV。

（7）酒精性癲癇

由長期酗酒或急性酒精中毒引發的癲癇發作，治療需兼顧急性期控制、戒酒干預及長期管理。苯二氮?類藥物可以控制癲癇與預防戒斷綜合征，維生素B1改善韋尼克腦病，維生素E聯合依達拉奉（30 mg靜滴），減輕氧化應激損傷。

2.ASMs藥物選擇策略

（1）新型ASMs優先

老年性癲癇多為局灶性發作，LTG、LEV、OXC因藥物相互作用少、不良反應少、耐受性好，成為一線選擇。經濟條件允許下，第三代新型ASMs拉考沙胺、布立西坦也是很好的選擇。

（2）傳統ASMs調整

如卡馬西平、苯妥英鈉（PHT）、丙戊酸（VPA）需從成人小劑量起始，緩慢滴定（2～4周達目標劑量），尤其需要注意藥物對肝腎功能、血液系統及心電圖的影響。建議臨床少盡量少用。

表1 ASM劑量優化

二、特殊臨床場景處理

1.認知保護

避免使用PHT、苯巴比妥、托吡酯等致認知損害藥物；優先選擇LEV或LTG、加巴噴丁對記憶影響小、認知不良反應發生率＜10%。

2.跌倒風險防控

謹慎使用苯二氮?類藥物、巴比妥類及ZNS（增加步態不穩風險），吡侖帕奈需從2 mg/d起始，監測次日跌倒事件。

3.骨代謝管理

長期使用LEV需監測骨密度（每年1次），注意聯合鈣劑+維生素D3補充（推薦劑量：鈣1200 mg/d+維生素D 800 IU/d）。

三、難治性癲癇治療方案

1.聯合ASMs應用原則

聯合二線藥物選擇：VPA+LTG需監測血小板，皮疹過敏及顫抖不良反應，必要時可聯合應用第三代新型ASM：如拉考沙胺、布立西坦、吡侖帕奈等（耐受性好、不良反應少）。避免聯用LEV+PHT（增加肝功能損害及皮疹風險）。

2.新型神經調控療法應用

迷走神經刺激術（VNS）可使癲癇發作頻率降低30%～50%，還可以改善認知功能及情緒障礙。

四、療效評估與隨訪

1.核心指標

發作頻率減少≥50%（治療有效）；無跌倒相關損傷（Morse跌倒評估≤25分）。

2.隨訪方案

表2 階段性隨訪方案

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參考文獻

1.老年癲癇患者抗癲癇治療新進展[J]. 中華神經科雜志, 2022.

2.第三代抗癲癇藥物在老年癲癇中的應用進展[J]. 中華神經醫學雜志, 2023.

3.中國老年癲癇患者管理專家共識(2022)[S]. 中華醫學會神經病學分會, 2022.

4.齊婧.等.老年癲癇患者新型抗癲癇藥物療效及安全性分析[J].中華神經科雜志, 2022.

責任編輯：夢琳

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