2025年6月5日，中國醫療保險公眾號發布文章《》披露：“2024年，全國享受住院和門診待遇69.80億人次，平均每天約1913萬人次，對應產生的醫保結算明細多達上億條”。面對龐大的海量數據，如何應用分析是當今醫保部門所要研究和解決的新課題。

一、2條核查公告詳情

2024年11月02日和2025年05月28日，國家醫保局官網分別發布了2條公告，即《關于對復方阿膠漿藥品追溯碼重復情況開展核查的公告》（簡稱《公告1》）和《關于對定點零售藥店藥師“掛證”等情況開展核查的公告》（簡稱《公告2》）。

筆者進一步梳理發現，這2條公告有以下共同點：第一，公告涉及數據核查。《公告1》是對復方阿膠漿藥品追溯碼重復情況進行核查；《公告2》是對定點零售藥店藥師“掛證”等情況開展核查。第二，數據涉及面廣量多。《公告1》涉及11個省份的46家醫藥機構846條醫保結算數據；《公告2》是4月份以來近2月的醫保結算數據，涉及24個省份、23997家定點零售藥店、9563名藥師。第三，違規情形精細化分類。《公告1》包括疑似串換、疑似回流藥或用同一藥品盜刷不同參保人醫保卡、疑似假藥；《公告2》包括跨省份審方售藥、跨地市審方售藥、同一地市跨機構審方售藥。通過《公告1》附件查看，某些藥品追溯碼對應的復方阿膠漿疑似半個月內多達60次被重復結算；通過《公告2》附件查看，某些藥師疑似“掛證”機構數量超過百家，有的藥師甚至在幾分鐘內跨城市審方。

由此，我們總結發現以上2條公告對所涉及的眾多疑點醫保結算數據做到了集中和精細化的處理。在龐大的醫保結算數據中篩選分析疑點數據，靠人工是遠遠不能實現和完成的。如此海量的數據如果進行篩選分析，只能依靠大數據智能處理，而這就要歸功于我國醫保信息化建設。

二、醫保信息化建設簡述

醫保信息化建設目的是將數據從分散走向集中、管理由粗放走向精細，從而解決系統分割、銜接不暢、數據煙囪、信息孤島等制約醫保重點改革和工作開展的瓶頸。國家醫保局成立以來，一直把標準化信息化建設當成推進醫保治理現代化的重要抓手，以此助力精細管理。

以下時間線很好地說明了我國醫保信息化的建設歷程：2020年10月，國家醫療保障信息平臺主體建設順利完成；2020年11月，國家醫保信息平臺在廣東省率先落地應用；2021年，國家醫保局信息化基礎設施相關的機房、各類硬件網絡安全設備、核心業務區和公共服務區云平臺等正式運行。

2019年6月起，國家醫保局陸續發布了醫保藥品、醫保藥師、醫保基金結算清單等22項醫保信息業務編碼標準，并同步搭建了國家、省、市三級聯通的動態維護平臺，構筑了全國統一的醫保信息業務標準編碼體系和數據庫，徹底結束了過去醫保數據互認難、信息共享難的歷史，邁入“書同文、車同軌”的全新時代。

筆者也了解到，國家層面很重視信息化建設的動態維護時效性，確保工作及時落地。前不久，國家醫保局發布《國家醫保局關于公開發布第一批智能監管“兩庫”規則和知識點的公告》，下發了11290條“藥品區分性別使用”“醫療服務項目區分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫療服務項目兒童專用”等5類規則對應知識點，要求各省級醫保部門要及時根據最新知識點明細及代碼對省級醫保信息平臺智能監管子系統“兩庫”進行動態更新。

三、大數據賦能醫保監管

編碼標準的統一，通過實現全國層面、區域層面的大數據歸集，便于大容量的數據分析測算，為基金監管等醫保事務提供支撐。2024年4月16日，國家醫保局等六部門發布了《國家醫保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關于開展醫保基金違法違規問題專項整治工作的通知》（醫保發〔2024〕8號）（以下簡稱“《通知》”），該《通知》明確：“強化數據賦能”。

“大數據時代，任何違法違規痕跡都會被永久留存”，我們也看到大數據賦能成效是明顯的。2024年國家醫保局運用大數據模型對醫保基金使用數據篩查后，根據可疑線索，發現了山西和河南兩地部分醫院涉嫌欺詐欺詐騙保問題。2024年8月24日，國家醫保局公眾號發布消息：“國家醫保局運用大數據對2023年以來部分定點醫療機構實施“糖化血紅蛋白”檢測的情況進行篩查分析，發現一批疑似過度檢查線索并下發各地核查。

通過學習22項醫保信息業務編碼標準，筆者了解到，其中醫保藥品等4項編碼構成了醫療保障范圍信息，主要功能是服務異地就醫結算、醫保招采和支付，收集患者就診所需醫療服務產品和項目的使用情況、價格等信息，為醫保相關數據分析提供支撐。醫保藥師等9項編碼構成了醫保協議管理機構和人員信息，主要功能是便于協議監管，進一步優化醫保管理，服務就醫結算、提供公共查詢，為廣大群眾看病就醫提供信息便利；而醫保結算清單是醫保結算相關所有信息編碼的集成，其主要功能是助力推進醫保基金結算（尤其是異地就醫直接結算）和DRG/DIP支付方式改革相關工作，支持醫保基金監管和評估，以及醫保相關數據的監測分析。由此，我們不難理解，這2條核查公告涉及的疑點數據篩選工作也許需要幾個小時甚至更短的時間就可以完成。而這背后則是對我國醫保信息化體系大數據賦能的成效折射。當前，醫保編碼在全國31個省（區、市）和兵團全面普及，覆蓋定點醫藥機構約110余萬家，實現了全國醫保系統和各業務環節的“一碼通”。

可以預見，大數據賦能醫保，實現智慧醫保的背后離不開醫保信息化建設的支撐。隨著醫保信息化建設的不斷深化，醫保各項業務發展必然帶來質的飛躍，參保群眾將獲得更多高效便捷的醫療保障服務。

作者 | 趙鐵柱 包頭市醫藥采購服務中心

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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