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隨著人口老齡化，癡呆已成為老年人的常見病，其中阿爾茨海默病(AD)癡呆占60%～80%，是老年人失能和死亡的主要原因。阿爾茨海默病(AD)的大多數病例是遲發性癡呆(LOAD)。盡管遲發性癡呆(LOAD)引起了很多關注，全球約有4500萬人受到影響，且大多數的研究和資源集中在LOAD上，但AD最初是指早發性疾病，不包括患有“老年癡呆”的老年患者。事實上，第一位報告了AD神經病理學的患者 Auguste Deter似乎在40多歲時出現癥狀，然后在51歲時被診斷出患有癡呆癥。

早發性癡呆通常被定義為65歲以前發生癥狀的人。EOAD發生在人們正值壯年時，通常承擔多種責任，包括職業、社區活動、撫養孩子和照顧年長的家庭成員。EOAD 的認知行為癥狀可能會使人們的就業脫軌，這不僅會導致經濟困難，在某些情況下還會導致身份危機，并且在規劃未來時需要做出重大轉變。

如何判斷癡呆癥狀的嚴重程度？

通常情況下，對首次就診或先前的縱向臨床評估或認知測試信息缺乏或需做治療選擇時，應進行癥狀分期。由于癥狀分期主要依賴于醫生的臨床經驗，如能結合臨床癡呆評定量表(CDR)，則可以增加癥狀分期的客觀性。數字分期包含所有AD生物標志物，數字越大，表示病情越重。

表1. 阿爾茨海默病癥狀分期

注:a CDR已成為AD癡呆臨床分級的金標準。得分為0.0分表示正常；0.5分表示可疑癡呆；1.0分表示輕度癡呆；2.0分表示中度癡呆；3.0分表示重度癡呆。

治療方式選擇

一、藥物治療

1. 膽堿酯酶抑制劑

膽堿酯酶抑制劑（ChEI）的作用機理是增加突觸間隙中的乙酰膽堿水平，使其成為輕至中度AD的一線癥狀治療藥物。目前臨床實踐中使用的ChEI藥物包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。

2. 興奮性氨基酸受體拮抗劑

鹽酸美金剛是另一類AD治療一線藥物，是FDA批準的第一個用于中重度AD治療的藥物。美金剛在治療中重度AD時，能選擇性改善某些關鍵認知域功能，如語言、記憶、定向力、行為、視空間能力。研究證實美金剛與ChEI合用治療中重度AD，能有效改善患者認知功能及日常生活能力，且與單獨使用ChEI相比，不增加額外的不良反應發生風險。相比ChEI單藥治療，美金剛聯合ChEI 治療可更大程度延緩中重度AD患者的認知衰退。

3. 精神行為癥狀的藥物治療

癡呆精神行為癥狀（BPSD）的藥物治療應遵循個體化原則，幾乎所有的指南均指出，只有當癥狀危險、嚴重和/或對患者和照護者造成嚴重痛苦時，非藥物干預與抗癡呆藥治療無效時，或者遇到以下嚴重且緊急的情況，建議合并使用抗精神藥物：

①重性抑郁發作伴或不伴自殺觀念；

②造成傷害或有極大傷害可能的精神病性癥狀；

③對自身和他人安全造成風險的攻擊行為。

非典型抗精神病藥物中，推薦利培酮、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平治療BPSD癥狀，但需密切檢測藥物不良反應。

對激越癥狀，推薦優先考慮使用布瑞哌唑進行治療，以控制癥狀、提高患者生活質量。

二、非藥物治療

1. 生活方式干預

控制飲食、控制煙酒攝入、改善睡眠質量等生活方式干預對AD患者有益。植物食品和富含蛋白質的補充劑、一些氨基酸和礦物質、多酚及其組合以及其他類型的膳食補充劑對于改善記憶、語言、注意力、執行功能、精神運動速度等有積極作用。

2. 認知干預

認知訓練是應用多種認知任務提升認知功能的干預方法。認知訓練在一定程度上可改善AD患者的注意力、詞匯學習、工作記憶等。認知訓練包括多個方面，在記憶訓練方面，通過讓患者回憶數字和日期、重復電話號碼等可以改善短期記憶。定向訓練可以與日常生活結合。選擇患者感興趣或者有情感依賴的記憶材料來進行訓練，強化事件的時間、地點和人物。在語言交流能力訓練方面，嘗試訓練圖片卡上的事物命名和描述，先從簡單的開始，再逐漸提高難度。在此過程應給予患者積極的鼓勵和贊賞。

3. 運動訓練

有氧運動可使AD患者的整體認知功能得到改善。至少每周1次進行中至高強度的體力活動可降低癡呆的發病風險。定期有氧運動能顯著提升AD患者的認知功能，延緩腦萎縮速度。多組分運動最有可能預防整體認知和執行功能下降，而只有抗阻運動對AD患者的記憶功能具有顯著影響。

總結

盡管目前EOAD約占AD的5%，但與LOAD相比，認知和功能下降加速，帶來的挑戰與危害是巨大的。因此EOAD的治療原則包括盡早診斷、及時治療、終身管理。

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作者：上海市第六人民醫院

蔡俊南

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