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心內病例，邊學邊記！

撰文：王玉偉、金迪

1

查體的風波

王大媽今年60多，非常不喜歡體檢。

王大媽認為，體檢就是沒事兒亂花錢，檢查不出病來就只是浪費一次錢而已，要是查出有問題，還得再做新檢查，還得吃藥，真是沒事兒找事兒！

“不檢查就不會有病，這不是自欺欺人嗎？”王大媽的兒子就這么認為。

“要不是你非要買血壓計，我這血壓也不會高。要不是你還要我測血糖，也不會得糖尿病。你看，我現在這也不敢吃，那也不敢吃，就只能吃藥。你看那些藥多貴啊，比吃飯都貴?！蓖醮髬尵谷贿€能據理力爭，只不過這些理由，挺歪的。

“媽，那藥你得按時吃，可不能隨便停，不能隨便換?。　?/p>

“咋不能換？老吃一種藥就不管用了！我這藥都吃了十多年了，不得換？”

王大媽的兒子被教育得口服心不服，所以十分叛逆地為王大媽購買了一份“老年查體套餐”，王大媽對兒子這種先斬后奏的行為十分憤慨，但是錢既然花出去了，也只能接受檢查。

不情愿的王大媽在經過一周的“沉淀”后，終于拿到了結果，剛平息下去的不滿再次升騰。

體檢中心的大夫：“你這心電圖廣泛T波倒置（圖1），還有ST段壓低，這是‘冠心病’，得好好藥物治療，盡快去查個‘冠脈造影’啊。”

圖1 心電圖示ST段壓低、T波導致

王大媽的兒子也拿著母親的心電圖詢問了不少人，給出的結論基本都是“冠心病”“心肌缺血啊”“去醫院查查吧”。王大媽終于拗不過家人們，決定來醫院檢查。

2

入院的爭論

波仔接診了王大媽。

“平常有胸悶、胸痛、呼吸困難癥狀嗎？”波仔問。

“沒有?！蓖醮髬尰卮鸬暮芨纱唷?/p>

“媽，前兩天你不是說胸膛疼過嗎？”王大媽的兒子又當了“叛徒”。

“我都快70的人了，整天受你們的氣，我能不胸膛疼？”

波仔決定患者情緒比較激動，詢問得也小心翼翼，總之，王大媽缺乏典型的心絞痛癥狀。

波仔得出了結論，老年女性患者，高血壓病史近20年，糖尿病也有7-8年，藥物服用不規律，是冠心病的高危人群。老年糖尿病患者對疼痛敏感性差，容易出現心絞痛癥狀缺失。結合患者心電圖變化，還是優先考慮“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，可進行冠脈造影檢查。

于是波仔安排查血，安排心臟超聲。

這一行為果然又遭到了王大媽的反對：“我剛查了血，為啥還得檢查？我就做個造影行了，你查超聲干啥？要是查著超聲沒事兒，是不是就不用做造影了？”

波仔小心地回話：“再查的血是術前檢查用的，盡量跟您在體檢中心查的不重復。心臟超聲查的是心臟結構，排除心肌病、瓣膜病等，但它看不到心臟血管，超聲正常也得做造影?！?/p>

王大媽生氣了：“我不做那些沒必要的檢查！”

波仔瞬間感覺自己矮了一截，跟王大媽的兒子一對視，兩人眼中互訴同情。

3

造影的尷尬

造影檢查結束，問題又來了。

冠脈造影僅發現前降支近段內膜不規則，未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級，其余均正常?！肮谛牟　钡脑\斷夠不上??！

波仔只好請上級醫師馬修來給自己支招。

馬修翻看了檢查結果，問了一句：“為啥沒做心臟超聲？”

波仔把患者拒絕超聲的事和自己的解釋說了一遍。

馬修敲了敲心電圖，說：“還是要做心臟超聲啊。患者長期高血壓，用藥不規范，也是高血壓性心臟病的高危人群?；颊咝碾妶D發現左心室高電壓，ST-T改變可能與之相關，就更應該通過超聲判斷是否具有左心室肥厚。雖然對于冠心病高危人群，及時心臟超聲發現心室肥厚，依然免不了做冠脈造影進行排除診斷。但是先造影，再彩超，這種本末倒置的檢查方式可能蘊含更多的風險。”

波仔弱弱地說：“安排彩超，有些困難。老大，要不您去勸勸？”

馬修微微一笑：“這有何難？”

經驗老道的馬修在強詞奪理的王大媽面前獲得了艱難的勝利，終于做通了患者的工作。

4

肥厚的判斷

馬修針對心電圖結果做出了解釋：“心電圖可以用來判斷左心室肥厚，這已是眾所周知的事情，最常用的是SV1+RV5＞4.0mV（男性）或3.5mV（女性），RaVL+SV3＞2.8mV（男性）或2.0mV（女性）。此外，還有Cornell指數、Sokolow-Lyon標準、Romhih-Estes評分系統、Peguero-Lo Presti標準等30多種通過心電圖判斷左心室肥厚的標準?！?/p>

王大媽心電圖SV1+RV5為4.65mv，確實支持左心室肥厚。

波仔問道：“那么為什么左心室肥厚會導致ST段壓低、T波倒置？”

馬修解釋“原因有三。其一，肥厚的心室除極時間延長，在除極尚未完全結束時，較早除極部位已經開始復極，導致最大QRS波向量與ST-T向量方向相反；其二，心肌肥厚導致心肌耗氧量增加，心內膜下血液供應受到限制并減少，冠狀動脈儲備能力降低，可能存在冠狀動脈微血管病變；其三，心肌慢性纖維退行性變，受損部位復極延緩。在上述因素的作用下，左心室肥厚患者出現類似冠心病的ST段壓低、T波倒置，但冠脈造影結果正常。”

波仔又問道：“同樣都是左心室肥厚，為什么有的出現ST段壓低、T波倒置，有的卻不出現這種變化呢？難道是因為肥厚程度有差異？”

馬修解釋：“這與左心室肥厚的基礎疾病類型相關。如果患者有高血壓、主動脈狹窄等基礎疾病，會導致壓力負荷過重，即左心室肥厚的‘收縮期負荷增重型’，心電圖在R波振幅增大的同時，還會出現ST段壓低和T波倒置。如果患者有主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉等基礎疾病，會導致容量負荷過重，即左心室肥厚的‘舒張期負荷增重型’，心電圖在R波振幅增大的同時，還會出現深而窄的Q波、ST段抬高和T波高聳?！?/p>

5

最終的診療

心臟超聲結果不負所望，果然有左心室肥厚：室間隔厚度14mm，左室后壁厚度12mm，其余各腔室大小正常，二尖瓣少量反流，左室充盈異常。

王大媽被診斷“高血壓性心臟病”，馬修建議她使用具有改善心肌重構作用的降壓藥物治療，患者同時具有糖尿病，“新四聯”藥物可以發揮最大的優勢。

參考文獻：

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學[M].人民衛生出版社,2009.

[2]劉元生.Cornell指數[J].臨床心電學雜志,2009,18(2):154-154.

[3]Peguero J G,Lo Presti S,Perez J,et al.Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy[J].Journal of the American College of Cardiology,2017,69(13):1694-1703.

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責任編輯：銀子

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