廣東省深圳市寶安區西鄉流塘正康骨科醫院-深圳正康骨科醫院-別只怪吃！尿酸排不出去的真正“元兇”在腎臟？

提到“高尿酸”、“痛風”，大家往往首先想到的是海鮮啤酒、大魚大肉吃多了——尿酸生成太多。這沒錯，飲食控制確實非常重要！但你可能不知道的是，對于相當一部分高尿酸血癥患者（尤其是痛風反復發作的朋友），尿酸排不出去，或者說腎臟排泄尿酸的能力出了問題，才是更主要、更關鍵的原因！那么，身體這座精密的“代謝工廠”，究竟在哪個環節“堵”住了尿酸？今天我們就來深入解析這個“排泄難題”。

認識尿酸：人體代謝的“必經產物”

尿酸，并非一無是處的“廢物”。它是人體內嘌呤化合物最終分解代謝的產物。嘌呤的來源主要有二：

1. 內生性（80%）：由身體細胞正常的新陳代謝（尤其是細胞死亡更新）以及體內能量物質（如ATP）分解產生。這部分是我們自身無法直接控制的。
2. 外源性（20%）：來源于攝入的食物和飲品（主要是富含嘌呤的動物內臟、海鮮、肉類以及酒精飲料等）。這部分我們可以通過飲食調整影響。

人體每天都會源源不斷地生成尿酸，同時也需要將多余尿酸排出體外，以維持血液尿酸濃度的穩定（就像水池進水，也要有暢通的出水口）。

尿酸排出的“生命通道”：腎！腎！腎！

人體排出尿酸的主要通道是哪里？答案非常明確：腎臟！

• 腎臟：核心排泄工廠：人體每天產生的尿酸，大約60%-70%是通過腎臟這個“污水處理廠”過濾尿液排出的！其余約30%左右通過腸道隨糞便排出。
• 腎臟排泄流程（簡化版）：
• 主動回收（重吸收）：腎小管會將原尿中大部分水分和有用的物質（如葡萄糖、大部分電解質）主動收回到血液里。同時，令人意外的是，很大一部分（約90%）剛被濾出的尿酸，也會在這里被腎小管上的特殊“回收泵”（轉運蛋白，如URAT1、GLUT9）重新吸收入血！這個設計的原始目的可能是為了保留重要的尿酸前體。
• 主動排泌（分泌）：在回收水分和部分尿酸的同時，腎小管細胞還會主動將血液中的一部分尿酸“分泌”到經過這里的原尿（正在變成尿液）中去。這個過程主要依靠另外一些轉運蛋白（如OAT1, OAT3）。

1. 初步“過濾”：血液流經腎臟腎小球的毛細血管網（如同一個“初級篩網”）。這里，血液中的大部分尿酸（以及其他小分子物質）會和水一起，被“濾”出來，形成最初的“原尿”（非常大量的液體）。
2. 精細“回收”與“再分泌”：這些含有尿酸的原尿并不會直接變成尿液排出，它會流經一條長長的管道（腎小管系統）。在這個管道里，發生著非常關鍵的操作：
3. 最終排出：經過這套復雜精細的“回收+再分泌”流程，最終形成的尿液里，只含有未被重吸收的那部分尿酸和被主動分泌進來的尿酸。這被排出的尿酸量，就是我們常說的“尿酸排泄量”。

尿酸排泄不暢的“核心堵點”：腎小管的“失衡”

理解了腎臟處理尿酸的流程，就能明白：影響尿酸最終排泄總量的關鍵環節在于腎小管系統。具體來說，是以下幾個環節的“失衡”導致了尿酸排不出去：

1. “回收泵”太給力：重吸收過多了！

• 問題根源：腎小管上負責把尿酸重吸收入血的轉運蛋白（特別是URAT1）異常活躍或者數量增多。
• 后果：本該隨尿排出的尿酸，結果大部分又被吸回了血液中，血液尿酸濃度自然升高（水池出水口被關小了）。這是尿酸排泄障礙最重要的機制之一，也是部分“排尿酸藥物”（需醫生開具）的作用靶點（抑制這個回收泵）。

1. “分泌泵”動力不足：排出去的太少了！

• 問題根源：負責把血液中尿酸主動分泌到尿液中的轉運蛋白（如OAT1, OAT3）功能減弱或者數量減少。
• 后果：血液中更多本該排出的尿酸，沒能被及時“丟”進尿液，結果也滯留在了血液里（水池的“主動泵”功率不足）。

1. “腎小球”先導工序不給力：濾過率下降了！

• 問題根源：腎小球本身是“過濾工廠”，如果腎小球本身發生了病變（如腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害晚期等），導致濾過功能下降（腎小球濾過率 - GFR下降），那么最初能被濾出的尿酸總量就少了。
• 后果：即使腎小管的重吸收和分泌比例相對正常，但“原材料”少了，最終能排出去的尿酸總量也必然減少。這在腎臟疾病晚期表現尤為明顯。

影響腎臟排泄能力的“內外交困”

除了腎小管本身的轉運“失衡”，以下情況也會削弱或干擾腎臟的尿酸排泄能力：

1. 代謝綜合征：“富貴病”拖后腿

• 癥狀群：肥胖（尤其內臟肥胖）、高血糖/糖尿病（或胰島素抵抗）、高血壓、高血脂（甘油三酯高）。
• 影響：胰島素抵抗狀態會導致腎小管對尿酸的重吸收增加（與鈉離子重吸收相關）；慢性高胰島素血癥本身就能刺激URAT1活性（重吸收增加）；肥胖相關的激素變化也會干擾排泄。代謝綜合征是導致高尿酸（排泄障礙型為主）和痛風的巨大推手！

1. 某些藥物的“副作用”：好心辦壞事？

• 小劑量阿司匹林（部分心腦血管患者長期服用）：會抑制尿酸排泄（主要影響分泌）。
• 部分利尿劑（如噻嗪類如氫氯噻嗪、呋塞米）：會增加尿酸重吸收（與水分流失、血液濃縮及競爭腎小管排泄機制有關）。
• 部分抗結核藥（如吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。
• 部分免疫抑制劑（如環孢素）。
• 酒精（尤其是啤酒）：含嘌呤但更主要是其代謝產物干擾腎小管排泄尿酸（抑制分泌，促進重吸收），并且促進體內嘌呤分解。
• 常見類型：
• 注意：勿自行停藥！需用藥者應權衡利弊，在醫生指導下選擇或調整。

1. 急性事件或狀態：

• 脫水：大量出汗、腹瀉嘔吐導致身體缺水，尿量減少、尿液濃縮，本身就不利于尿酸排出。
• 乳酸酸中毒/酮癥酸中毒（如劇烈運動后、嚴重饑餓、糖尿病酮癥）：體內過多乳酸酮體會與尿酸競爭腎小管的分泌通道，擠占了尿酸的排泄“名額”。
• 鉛等重金屬暴露：影響腎功能。

1. 年齡、性別與遺傳背景：

• 年齡增長：腎功能自然衰退（主要是腎小球濾過率下降）。
• 性別差異：女性在絕經前，雌激素有促進尿酸排泄的作用，因此育齡期女性相對患病率低；絕經后則與男性接近。
• 遺傳因素：部分人對尿酸重吸收轉運蛋白更敏感或排泄能力天生較弱（家族史）。

關鍵在于平衡與干預

理解尿酸排泄不暢的原因，是為了更有針對性地進行管理：

• 核心要務：確診與鑒別。高尿酸血癥患者應就醫檢查，評估是生成過多型還是排泄減少型為主（可通過尿尿酸排泄分數等指標輔助判斷），這對指導干預方向有意義。
• 生活干預基礎不變：無論哪種類型，健康飲食（低嘌呤、控制果糖）、限制酒精（尤其啤酒白酒）、足量飲水（促進稀釋和排泄）、控制體重、規律運動都至關重要，這些行為本身就能改善腎臟功能、減輕胰島素抵抗，從而改善尿酸排泄環境。
• 治療需遵醫囑：對于排泄明顯減少的患者，醫生可能會選擇“促尿酸排泄藥物”（針對轉運蛋白發揮作用）。必須強調：任何藥物都需在專業醫生評估和指導下使用，切勿自行服藥！