在急診科的紛繁復雜中，血小板減少是讓醫生瞬間警覺的信號之一。它可能悄無聲息，也可能以兇險的出血為前奏，快速識別風險、精準決策干預，是挽救生命的關鍵。本文旨在梳理急診情境下血小板減少的規范化處理流程，為臨床一線提供實用指引。

急診評估：快速識別“高危信號”

（一）生命體征與出血征象評估

立即關注：是否存在活動性出血（尤其顱內、消化道、呼吸道、肉眼血尿、大范圍瘀斑）？有無血流動力學不穩定（休克征象）？

細致查體：皮膚黏膜瘀點、瘀斑、紫癜分布與范圍？有無眼底出血、牙齦滲血、關節血腫？腹部觸診（警惕脾腫大）？

神經系統評估：意識狀態、瞳孔、有無局灶體征（警惕顱內出血）！

（二）快速病史采集（重點突出）

起病急緩：突發還是漸進？

誘因線索：近期感染（病毒/細菌）？新用藥物（肝素、抗生素、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥等）？疫苗接種史？輸血史？

既往史：血液病史[免疫性血小板減少性紫癜（ITP）、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、白血病]？肝病？自身免疫病（系統性紅斑狼瘡）？腫瘤史？脾切除史？

家族史：有無出血性疾病家族史？

（三）關鍵輔助檢查（急診優先）

血常規[含血小板計數（PLT）]：核心指標！明確血小板減少程度（輕度：50~100×10?/L；中度：30~50×10?/L；重度：<30×10?/L；極重度：<10×10?/L）。

外周血涂片：至關重要！排除假性血小板減少（血小板聚集）、評估血小板形態、尋找破碎紅細胞[提示血栓性血小板減少性紫癜（TTP）/溶血尿毒癥綜合征（HUS）]、原始/幼稚細胞（提示白血病）、巨大血小板（提示遺傳性疾病）。

凝血功能：鑒別彌散性血管內凝血（DIC）、肝病相關凝血障礙。

急診生化：肝腎功能、乳酸脫氫酶（顯著升高提示TTP/HUS/腫瘤溶解）、膽紅素。

病因初判與風險分層

基于以上快速評估，進行初步病因歸類與出血風險分層。

（一）病因初判方向

1.生成減少：骨髓抑制（藥物、放療、感染、再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、腫瘤轉移）、巨核細胞生成受損（如B12/葉酸缺乏）。

2.破壞/消耗增多

免疫性：ITP（原發/繼發）、藥物誘導[藥源性血小板減少癥（DITP）]、同種免疫（如新生兒同種免疫性血小板減少癥）、系統性紅斑狼瘡。

非免疫性：DIC，TTP，HUS，溶血、肝酶升高和低血小板計數綜合征，巨大血管瘤，人工心臟瓣膜，嚴重感染/膿毒癥。

3.分布異常：脾功能亢進（肝硬化、門脈高壓）。

4.稀釋性：大量輸血/輸液后。

（二）出血風險分層（核心驅動處理）

極高危（立即干預）：活動性嚴重出血（尤其顱內、內臟）或極重度血小板減少（PLT<10×10?/L）或存在其他高危因素（如高熱、嚴重感染、近期手術/創傷、需緊急侵入性操作）。

高危：重度血小板減少（PLT 10~30×10?/L）伴有黏膜出血傾向（如口腔血皰、鼻衄不止、明顯瘀斑）或 需要盡快進行有創操作。

中危：中度血小板減少（PLT 30~50×10?/L）伴輕微出血癥狀。

低危：輕度血小板減少（PLT>50×10?/L）且無出血癥狀。

急診處理決策

(一) 極高危/活動性嚴重出血患者

1.立即啟動搶救

氣道、呼吸、循環（ABCs）支持，保障生命體征穩定。

積極控制活動性出血：局部壓迫、止血藥物應用、內鏡/介入止血等。

2.緊急輸注血小板

指征明確：無論病因，首要目標是快速提升血小板計數止血。

推薦劑量：成人通常1個治療量（相當于6~10單位濃縮血小板或1個單采血小板），目標PLT>50×10?/L（關鍵部位出血或手術）或維持PLT>20~30×10?/L（一般止血）。

動態評估：輸后1 h復查PLT評估療效，必要時重復輸注。

3.病因導向的緊急處理（同步進行）

高度懷疑TTP/HUS：立即啟動血漿置換！是救命的基石。同時給予大劑量糖皮質激素（如甲潑尼龍1 g/d 靜脈注射）。避免輸注血小板（除非致命性出血）！請血液科急會診。

高度懷疑DIC：積極治療原發病（如抗感染、抗休克）。根據凝血指標和出血/血栓傾向，考慮補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀）、血小板、抗凝（肝素需極其謹慎）或抗纖溶（僅限明確纖溶亢進且無腎衰風險者）。請血液科/重癥監護室會診。

高度懷疑肝素誘導的血小板減少癥：立即停用所有肝素！改用非肝素類抗凝劑（如阿加曲班、比伐盧定）。通常避免輸注血小板。請血液科/血管外科會診。

嚴重膿毒癥相關：強力抗感染、支持治療是關鍵。血小板輸注指征同前。

4.經驗性藥物（根據高度懷疑的免疫性病因）

在等待確診或高度懷疑ITP/DITP時，可早期加用:靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）1 g/（kg·d） × 1~2 d（起效較快，數 h至數 d）；大劑量糖皮質激素，如地塞米松40 mg/d 靜脈注射 × 4 d 或甲潑尼龍1 g/d 靜脈注射 × 3 d（起效相對IVIG稍慢）。

(二) 高危患者（無活動性嚴重出血，但PLT極低或存在高危因素）

1.預防性血小板輸注

主要指征：PLT<10×10?/L（無論病因）或PLT<20×10?/L且存在發熱、感染、活動性黏膜病變等高危因素或需緊急進行有創操作（目標PLT>50×10?/L）。

ITP患者特殊性：無出血或輕微出血的初診ITP患者，即使PLT極低，通常不推薦預防性輸注血小板（因破壞快、效果差且可能加重）。主要依靠藥物（激素+/-IVIG）。

2.啟動病因導向的藥物治療（核心）

（1）高度懷疑ITP/DITP

一線治療為糖皮質激素[潑尼松1 mg/（kg·d）口服給藥或等效劑量甲潑尼龍靜脈注射]聯合IVIG[0.4 g/（kg·d） × 3~5d 或1 g/（kg·d）× 1~2 d]。

目標：快速提升PLT至安全水平（>20~30×10?/L）。

（2）停用可疑藥物（DITP）

這是關鍵！停用所有非必需的可疑藥物。

3.安排緊急病因學檢查與專科會診：盡快明確診斷，指導后續治療。

(三) 中危患者（中度減少伴輕微出血）

1.通常無需緊急血小板輸注。

2.積極尋找病因：完善相關檢查（如免疫指標、病毒篩查、骨髓檢查等）。

3.根據初步判斷啟動治療

懷疑ITP/DITP：可開始口服糖皮質激素[潑尼松0.5~1 mg/（kg·d）]。

明確感染相關：控制感染。

其他病因：針對處理。

4.密切觀察出血征象變化：警惕病情進展為高危。

(四) 低危患者（輕度減少無出血）

1.無需急診干預。

2.門診隨訪：查找病因（如藥物、輕度病毒感染、隱匿性肝病/免疫病），定期監測PLT。

時間就是血小板，決策關乎生命線。 掌握清晰的急診處理流程，方能在血小板減少的危急時刻，為患者筑起最堅實的防線。

參考文獻：

中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2020年版）. 中華血液學雜志，2020.