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糖心共伴，多措并舉。

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是由動脈硬化這一病理生理過程所導致的包括冠狀動脈性心臟病、腦血管病與外周動脈疾病在內的一系列疾病的總和。而糖尿病是ASCVD的獨立危險因素，與糖尿病并存的常見疾病（如高血壓和血脂異常等）是ASCVD明確的危險因素。因此，預防和治療ASCVD及其危險因素、降低大血管并發癥風險應成為2型糖尿病（T2DM）患者綜合管理的主要目標之一。

在此背景下，北京大學人民醫院蔡曉凌教授分享一則T2DM合并心血管疾病患者的臨床管理案例，中國民航總醫院段俊婷教授對案例做出點評，以饗讀者。

案例介紹

患者，男，60歲。

主訴：血糖升高20年，體重增加5年。

現病史：糖尿病20余年，近期因血糖控制不佳、體重增加于門診就診，有控制血糖及體重管理需求。目前降糖治療方案為阿卡波糖100mg 每日三次（tid）、二甲雙胍 0.5g 每日四次（qid）、格列美脲3mg 每日兩次（bid）、達格列凈10mg 每日一次（qd）、西格列汀100mg qd、甘精胰島素26u 睡前（qn）皮下注射（ih）。體重5年來增加超過10kg。

既往史：
1. 高血壓病史，最高血壓180/100mmHg，目前服用倍他樂克緩釋片1片 qd、氯沙坦50mg qd、氨氯地平5mg qd。
2.冠心病病史，支架術后。1年前因不穩定心絞痛住院，住院行經皮腔冠狀動脈成形術（PTCA）+支架術，放入支架2枚。
3.高膽固醇血癥，服用阿托伐他汀20mg qn、阿司匹林100mg qd。

個人史：已戒煙1年，曾吸煙30年+少量社交飲酒。

家族史：母親糖尿病、冠心病。

體格檢查：

實驗室及其他輔助檢查：

診斷：
1.2型糖尿病
2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
PTCA+支架術后
心界不大
心功能I級
3.高血壓病（1級，極高危）
4.高膽固醇血癥
5.脂肪肝

治療方案：

• 降糖治療：停用阿卡波糖和西格列汀片；甘精胰島素減量至16u ih qn，并逐漸減量至停藥；保留二甲雙胍 0.5g qid、格列美脲2mg bid、達格列凈10mg qd；加用司美格魯肽0.25mg ih 每周一次（qw），并逐漸加量至1.0mg。
  

• 其他治療：倍他 樂克緩釋片1片 qd，氯沙坦50mg qd，氨氯地平5mg qd，阿托伐他汀20mg qn，阿司匹林100mg qd。

治療過程及血糖監測情況（單位：mmol/L）：

隨訪情況：患者返院隨訪，經問診、查體、自我血糖監測情況、實驗室和其他輔助檢查，其綜合指標得到改善，具體情況如下。

診療思路

患者為老年男性，糖尿病病程20年，近5年體重增加。伴有高血壓、冠心病、高膽固醇血癥，1年前因不穩定心絞痛住院，住院行PTCA+支架術，放入支架2枚。結合患者控糖、心血管疾病管理和體重管理需求，美國糖尿病協會（ADA）《糖尿病診療標準（2024版）》（以下簡稱《2024ADA指南》）中強調“合理控糖、管理體重、改善心腎預后”作為糖尿病患者綜合管理的三大支柱[1]，因此在本案例的治療中，我們仍然強調糖尿病教育與生活方式干預，保留一線治療藥物二甲雙胍；考慮到患者C肽功能良好，為其起始具有強效降糖以及心血管獲益證據的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）周制劑司美格魯肽治療。此外，為促進更好的降糖及改善代謝獲益，應逐漸將司美格魯肽的注射劑量增加到1.0mg足量。

總結點評

本案例患者因血糖控制不佳、體重增加而就診，且合并多種心血管疾病。面對這一病例，段文婷教授對其診療思路進行了深度點評：“治療本例老年糖尿病男性的策略需細致全面。患者病史顯示糖尿病長期存在且近年體重上升，提示胰島素抵抗和不良生活方式問題，并伴有高血壓、冠心病及高膽固醇血癥，這增加了治療難度與風險。應對上，首要解決血糖控制與體重難題，結合糖尿病教育、健康飲食引導和增強體育活動的生活方式干預，旨在提升血糖管理和減輕體重。藥物治療方面，考慮患者已使用二甲雙胍但效果有限，推薦增加具有心血管獲益證據的GLP-1RA類藥物如司美格魯肽，以增強血糖控制并積極影響心血管結局。

此外，對于患者共存的心血管疾病管理，段文婷教授這樣點評道：“患者存在高血壓與冠心病病史，需嚴格監控并施以對癥治療，包括合理使用降壓藥維持血壓正常，以及針對冠心病的綜合管理，留意心絞痛癥狀，必要時采用冠脈造影與介入手段。同時，對高膽固醇血癥及脂肪肝也應給予相應治療。治療全程強調定期監測血糖、血壓、血脂等核心指標，以及患者體重和心血管狀態，依據監測情況靈活調整治療計劃，確保治療既有效又安全。”

對于用藥劑量的調整原因，段文婷教授也進行了深度分析：“足量使用司美格魯肽有助于患者更好地控制血糖水平。GLP-1RA通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素釋放以及減緩胃排空速度等多種機制，有效地降低血糖。隨著劑量的增加，司美格魯肽的這些作用也會更加明顯，從而使患者的血糖水平達到更為理想的控制狀態，減少高血糖對身體的損害[2]。足量使用司美格魯肽還可能為患者帶來心血管方面的獲益[3]，研究表明，GLP-1RA具有降低心血管疾病風險的作用，通過改善血脂代謝、降低血壓以及減少炎癥反應等途徑，司美格魯肽有助于降低患者發生心血管疾病的風險，保護心血管健康。”

調整降糖方案3個月后，患者實現血糖達標，綜合指標得到顯著改善。患者及治療團隊對方案調整感到滿意。

專家簡介

蔡曉凌

• 北京大學人民醫院內分泌科主任醫師，博士研究生導師
  

• 主要從事新診斷糖尿病藥物治療，1型糖尿病，肥胖癥診治
  

• 中華醫學會糖尿病學分會青年委員
  

• 中華醫學會糖尿病學分會教育學組委員
  

• 北京醫學會糖尿病分會委員
  

• 中國女醫師學會糖尿病專委會委員
  

• 中國康復醫學會糖尿病預防與康復專業委員會副主任委員
  

• 中國智慧工程研究會智慧健康教育工作委員會內分泌代謝專委會副主任委員
  

• 中華糖尿病雜志通訊編委
  

• 中華醫學雜志英文版通訊編委
  

• 澳大利亞墨爾本大學訪問學者

專家簡介

段俊婷

中國民航總醫院
內分泌科主任 主任醫師

• 北京醫學會糖尿病分會 委員

• 中國民用航空人員體檢鑒定專家

• 北京醫師協會內分泌醫師分會常務理事

• 北京整和醫學學會糖尿病學分會 副會長

• 中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會 委員

• 中國老年保健醫學研究會糖尿病專業委員會 委員

• 中國研究型醫院學會糖尿病專業委員會 委員

• 中國老年保健醫學研究會老年骨質疏松專業委員會 委員

參考文獻：

[1]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl.1):S1-S321.
[2]Shi LX,et al.J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.
[3]Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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