作者：醫法匯

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案情簡介

患者牛先生（50歲），因病由兒子陪同到門診部就診，醫生診斷為膽囊炎、膽結石、冠心病，同時備注“腹痛待查”。治療理療單顯示醫生已為患者出具了無痛試敏檢測，門診病歷顯示醫生開具了注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、鹽酸甲氧氯普胺注射液、0.9％氯化鈉注射液、間苯三酚注射液。輸液區監控錄像顯示：8時13分患者在護士及兒子陪同下進入輸液區，患者躺下后護士離開；9點45分患者從躺椅上坐了起來，9點46分患者站起來后呼叫醫務人員，護士來到患者身邊調節了輸液的速度；9點47分醫生來到患者身邊并指示護士拿藥。

9時47分50秒患者身體不由自主的向右側傾斜，醫務人員將患者身體扶正后對其進行緊急救治，9時51分醫務人員為患者注射地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸腎上腺素注射液等藥物，患者此時出現嘔吐的情況，需在他人的攙扶下才能強行坐穩；9點53分醫務人員撥通了120醫療急救中心電話；10點11分120醫療急救中心急救人員到達現場，急救人員將患者平躺放置實施不間斷的心臟復蘇按壓；10點17分患者被120醫療急救中心急救抬上擔架后送往大學附屬醫院救治，并于當日死亡，尸檢結論為患者符合輸液反應之過敏性休克而死亡。

患者家屬認為，門診部存在嚴重違反診療規范、患者發生過敏后沒有進行科學合理的救治與處置等過錯行為，起訴要求其賠償各項損失共計95萬余元。

法院審理

訴訟中，鑒定機構以當事人未能補充必要的鑒定材料，無法作出相應的鑒定結論為由退回鑒定。一審法院認為，門診部在患者接受治療時未盡到與其醫療水平相應的高度注意義務，存在沒有詢問病人必要病情和作必要檢查，最終使得患者在輸液過程中發生過敏性休克而死亡，這已被尸檢鑒定意見書所確認，兩者之間存在主要因果關系，門診部出具的門診病歷中雖然記載“結合患者癥狀，建議患者心電、化驗等檢查，患者堅決反對。已向患者及家屬交代如出現一些危險危及生命等后果自負，患者表知情”，但未提供相應證據予以證實，法院不予采信。同時，實踐中會存在患者在注射頭孢藥物前試敏結果即便為陰性也會發生過敏的病例存在，即試敏試驗不能保證萬無一失，根據鑒定意見和本案實際，結合雙方在本次醫療事件中所起的作用分析，法院酌定由門診部承擔80％的賠償責任份額，判決賠償患方各項損失共計69萬余元。

醫患雙方均不服，提出上訴。醫方認為，原審中患方不主動申請鑒定，在醫方申請鑒定的過程中不同意不配合，致使鑒定不能，患方應承擔舉證不能的后果。本案不存在推定過錯情形，在靜點頭孢前門診部做了過敏試驗，患者在輸液1小時33分鐘后出現了過敏反應，在醫學上講此為遲發型過敏反應，為不可預測，不可抗力事件，純屬意外，與患者本身的特殊體質有關。

患方認為，病歷資料中僅有注射單，只有醫生的名字且為打印，審核人員、調配人員和核發人員均為“空位”，嚴重違反診療程序。據公安機關調取的視頻資料顯示，患者發生過敏后，門診部沒有進行正確的處置措施，反之，兩名醫務人員一直架著患者使其處于坐立狀態，這是完全錯誤甚至無知的處理方式。法律并沒有規定申請鑒定的權利義務均在患方，鑒定機構退回的原因是醫方沒有按照規定，形成完整的病歷材料，不利后果由誰承擔一目了然，醫方應當承擔全部責任。

二審法院認為，門診部主張在用藥之前已作過敏試驗且結果為陰性，但審理中承認系在靜點其他藥物同時進行，現有證據亦不足以證實其確已按相應診療規范嚴格實施了該項過敏試驗。作為醫療機構應按規定對患者整個治療包括搶救過程形成完整、規范的病歷資料，但其未按要求對患者治療及搶救過程形成完整、規范的病歷資料，故鑒定不能的不利后果應由門診部承擔，判決駁回上訴維持原判。

法律簡析

病歷管理是醫療安全的第一道防線。我國《醫療質量安全核心制度》明確將“病歷管理制度”列為十八項核心制度之一，要求各級各類醫療機構對患者整個治療過程形成完整、規范的記錄。病歷管理不僅是一項技術性工作，更是重要的法律義務。實踐中，病歷缺陷常表現為三個方面：記錄不及時、內容不完整、管理不規范。本案中，醫方注射單上審核人員、調配人員和核發人員的“空位”現象，即是內容不完整的典型表現。

病歷是醫患雙方在醫療糾紛中的關鍵證據。完整規范的病歷，于醫療機構而言是其診療行為的“自我畫像”，能夠精準還原醫療決策、執行的全過程，是證明自身依法依規進行診療的有力武器；于患者而言則是監督醫療行為、維護自身權益的有效抓手。醫療機構作為專業主體，有義務依法依規書寫并保存完整的病歷資料。訴訟中，當其無法提供充分證據，或因自身過錯導致關鍵病歷證據“缺席”，致使鑒定不能，法律為保護患者這一相對弱勢群體，將不利后果分配給醫療機構。這并不是對醫療機構的“苛責”，而是基于公平正義，倒逼其規范診療全程，讓每一次醫療行為都有跡可循、有據可依，避免因自身疏漏讓患者權益“懸空”。本案中，醫方病歷書寫不規范，無法證實其已盡到充分告知、規范診療之責，導致醫療損害鑒定不能進行，承擔了不利的法律后果。

過敏性休克的黃金搶救期，是對醫療機構應急能力、規范遵循的終極考驗。在過敏性休克的急救處理中，正確的體位擺放是重要的一環。不同的體位都旨在改善患者的呼吸和循環功能，增加回心血量，提高心輸出量，以緩解休克癥狀，為后續的治療奠定基礎。臨床規范要求患者出現過敏性休克，應立即停止輸液，平臥位，保持氣道通暢，迅速用藥（如腎上腺素）等。然而，本案中醫方卻讓患者長時間處于坐立狀態，顯然違背急救常識。錯誤的搶救方式，反映出部分基層醫療人員培訓不足、應急體系脆弱。同時，《醫療質量安全核心制度》中的“急危重患者搶救制度”要求搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字，而本案中的醫方搶救記錄顯然未能滿足這一要求。

2025年6月，國家衛健委發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》，標志著醫療安全管理進入精細化監測新階段。該文件要求“各醫療機構要落實本機構醫療質量安全管理的主體責任，將《監測指標》作為提升醫療質量安全管理水平的重要管理工具”，同時“建立健全監測體系，加強培訓指導”。這些制度構建起一張醫療安全防護網，其有效實施需要醫療機構、醫務人員和患者的共同參與。醫療服務的每一個細節，都關聯著生命安全、法律紅線。醫療機構需以《醫療質量安全核心制度》為綱，嚴守診療規范，完善病歷管理，唯有將制度內化為行動準則，才能真正實現“以患者為中心”。醫療安全無小事，唯有制度、技術與人文關懷并重，才能讓悲劇不再重演。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）