IT之家 6 月 25 日消息，美國國家運輸安全委員會（NTSB）于當地時間 24 日公布了波音 2024 年 1 月阿拉斯加航空“艙門脫落事故”的最新調查結果。

NTSB 認定，波音公司在制造流程中對員工培訓和指導不足、聯邦航空管理局（FAA）監管不力共同導致了此次事故的發生。

去年 1 月，阿拉斯加航空一架波音 737 MAX 9 型客機在起飛后約 6 分鐘就發生了機艙（內嵌式應急門）門塞脫落，當時飛行高度達 14830 英尺（IT之家注：約 4520 米）。

此次事故導致機身出現了一個約 61×122cm 的破洞，機上 177 名乘客（含 3 名嬰兒及 4 名無人陪伴未成年人）中 7 名乘客及 1 名空乘輕傷、艙內急速失壓致氧氣面罩脫落、多部手機等物品被吸出機外。

美國國家運輸安全委員會歷經 17 個月的調查后發現，事發客機在組裝過程中進行維修時，固定門塞的 4 枚螺栓被拆除后未重新安裝，而這一問題此前已經被曝出。

該艙門塞于 2023 年 9 月 19 日在波音倫頓工廠被拆除以修復鉚釘損傷，但重新安裝時未裝回螺栓。實驗室分析證實，工作人員當時哪怕是只裝 1 顆螺栓，也能避免此次事故的發生（指艙門脫落）。

調查人員表示，在事故發生前的 154 趟飛行中，上述門塞一直在逐漸向上移動，直到事故發生。

責任認定

波音公司：

• 24 人艙門操作團隊中僅 1 人接受過艙門拆除培訓（巧的是當時他正好在休假）
• 未建立規范流程記錄部件拆卸 / 重裝操作
• 現場文件記錄缺失，操作人員身份不明
• 員工反映“工作節奏過快導致難以避免錯誤”

FAA 失職：

• 一年 50 多次審計缺乏明確標準，導致未發現波音制造流程系統性缺陷
• 五年后銷毀歷史檢查記錄

后續，波音及供應商 Spirit 將為新機增添防脫落安全繩，預計 2026 年完成認證并加裝至新機，舊機型將通過服務通告改裝。另外，波音還將新設質量高級副總裁職位。

FAA 也將強化其監管力度，例如將 737 MAX 月產量限制在 38 架、安全審核員從 34 人增至 55 人；FAA 還要求航空公司 25 小時內駕駛艙語音記錄（CVR）。

NTSB 主席詹妮弗?霍曼迪（Jennifer Homendy）表示：“我對 FAA 在整個過程中的所作所為有很多疑問。在確保航空安全方面，FAA 本應是最后一道防線。”

波音 CEO 凱利?奧特伯格（Kelly Ortberg）表示將全面落實整改，FAA 稱已“根本性改變監管方式”，最終調查報告將于數周后公布。