2017 年 5 月的福州，梅雨季來得格外洶涌，我握著筆的手微微出汗 —— 眼前這位被家屬用擔架抬入的七旬老者，讓整個診室的空氣都沉了下來。他叫某加，病歷本上密密麻麻列著十幾項診斷：心衰、重度水腫、癃閉、胃出血、痛風…… 外院診斷書上「建議回家調養」四個字，像重錘敲在每個人心上。

初診：釜底無薪，何以化水？

老師俯下身，指尖輕觸患者足背 —— 水腫已蔓延至膝，按之沒指，皮膚光亮如鼓。「小便多少？」他聲音溫和，卻帶著不容置疑的穿透力。家屬遞過尿袋，里面渾濁的液體不足 50ml。「在醫院抽了三次胸水，插著尿管還是尿不出，醫生說……」話音未落，患者突然劇烈咳嗽，痰中帶血絲。

我偷瞄老師的表情：眉頭微蹙，隨即拿起脈枕。「左手略數，關尺沉弱。」他指尖在患者腕部移動，「右手浮弦，尺部如泥丸。」轉頭對我示意：「記好了，這是典型的心腎陽虛，水濕泛濫。你看他舌象 ——」

舌苔白膩如腐乳，根部卻透著紫暗。老師指著舌面：「心開竅于舌，舌尖瘀點是水凌心肺；舌根苔厚，腎氣化不了水。就像鍋里沒火，水永遠燒不開，反而會溢得到處都是。」

處方箋上，「苓桂術甘湯加減」幾個字力透紙背。制附子 1 兩 6 錢、干姜 3 錢率先入列，我心頭一驚：這么大劑量的附子？老師似看穿我心思：「《傷寒論》言『病痰飲者，當以溫藥和之』，他這不是普通水腫，是釜底無薪，不用猛火，如何化冰？」接著黃芪 2 兩 4 錢、人參 4 錢補脾益氣，茯苓、澤瀉利水，螻蛄、蜣螂蟲破瘀通絡 —— 這哪里是藥方，分明是給衰竭的身體重新點燃一把火。

復診：脈象里的「河道疏浚」戰

一周后復診，患者竟能在攙扶下坐起。「小便次數多了，就是顏色偏黃。」家屬語氣里有了生機。老師搭脈時，我特意湊近：左手脈仍數，但關部沉象稍減；右手浮弦中透出一絲滑象。「熱邪在動，水濕開始化了。」他提筆將薏仁從 6 錢增至 7 錢，「濕濁像淤泥，薏仁能清利關節，讓濁水從小便走。」

三診時，患者竟能自己走進診室。「胃口開了，能吃兩碗粥！」家屬喜不自勝。老師診脈后，讓我對比前兩次記錄：「左手大而關沉，右手尺沉關暈 —— 熱邪從表入里，現在要重點通利膀胱。」他指著處方里的蒲公英：「1 兩用量，清膀胱濕熱，配合附子，寒熱并用才不偏。」

最震撼的是四診。患者突然腹瀉、夜不能寐，外院又建議抽水。老師卻盯著脈象良久：「左手浮數大，關部獨沉；右手關脈脈暈 —— 這是三焦氣化受阻，不是單純水多。」他突然合上脈枕：「改方五苓散！」豬苓、澤瀉通利三焦，冬瓜皮、桑白皮瀉肺行水，螻蛄、蜣螂蟲用到 14 個 ——「這叫以蟲搜絡，打通被瘀濁堵住的河道！」

五診：舌苔退去時，我看見了「氣化」的光

奇跡發生在五診。患者一進門，家屬就掀開褲腿：「水腫全消了！昨晚尿了 900ml，睡得整宿踏實！」我搶著看舌苔：原本厚膩的白苔退去大半，舌質轉紅。老師的手指在脈上停留許久，忽然笑了：「脈象浮數但關尺弦細，這是水濕去了，肝腎陰虛顯露出來。」

新方里，熟地 2 兩、龜板 6 錢取代了附子，黨參、麥冬養陰生津。「治病如治水，洪水退了就要加固河堤。」老師指著藥方，「他現在像剛經歷過水災的土地，既要滋陰潤燥，又要健脾固本。」

看著患者步履輕快地離開診室，我突然理解老師常說的「氣化」—— 不是簡單的利尿抽水，而是讓心腎的陽氣像太陽一樣蒸發水汽，讓脾胃的氣機像堤壩一樣運化水濕，讓肝腎的陰液像河道一樣疏導水濁。西醫的抽水是「揚湯止沸」，中醫的溫陽化氣才是「釜底抽薪」。

師說：中醫治的是「人」，不是「病」

整理醫案時，我忍不住問老師：「為什么一開始就用大劑量附子？不怕燥熱傷陰嗎？」

他放下茶杯，目光落在窗外的榕樹：「你看這樹，根扎得深才能枝繁葉茂。他心腎陽氣快枯竭了，不用附子這味『百藥之長』，怎么把沉寒痼冷拔出來？但到第五診，水濕化了七八分，就要立刻轉方養陰，這叫『衰其大半而止』。」

「那螻蛄、蜣螂蟲這類蟲藥，您是怎么想到用的？」

「《本草綱目》里說螻蛄『利大小便，通石淋』，蜣螂蟲『破瘀瘕，通經絡』。你看他小便癃閉如堵，普通利水藥力道不夠，必須用蟲類藥的『靈動之性』，像工兵一樣打通瘀阻的管道。」老師頓了頓，「但記住，蟲藥破血，中病即止，后來水腫消了就立刻停用，這就是『攻補兼施』的智慧。」

跟診手記：在脈象與舌苔間，看見中醫的「活法」

這場持續兩個月的跟診，像一場驚心動魄的中醫實戰課。某加先生從奄奄一息到能外出散步，讓我真正體會到「辨證論治」的魔力 —— 同樣是水腫，初診是心腎陽虛，四診是三焦瘀阻，五診又轉為陰虛為主，每一次方藥調整都緊扣病機變化，就像高明的舵手在驚濤駭浪中調整航向。

老師常說：「西醫看的是『病名』，中醫看的是『證型』。同樣是心衰，有人是陽虛水泛，有人是痰瘀互結，用藥天差地別。」他治療時從不孤立看待某個癥狀，胃出血、痛風、貧血在他眼里，都是「心腎陽虛、水濕泛濫」這個核心病機衍生出的枝葉。

最讓我敬佩的是老師對脈象的解讀。初診的「略數」提示熱邪輕淺，三診的「關沉尺暈」直指肝郁化熱，五診的「浮數弦細」又昭示陰陽漸和 —— 這些細微的脈象變化，在他手中如同精準的診斷儀，指引著治療方向。

如今每當遇到水腫患者，我總會想起那個梅雨季的診室：老師提筆寫下「制附子 1 兩 6 錢」時的果斷，看到患者舌苔退去時眼里的光，以及那句「治水者當先知氣化，氣化得行，水自歸正途」的教誨。中醫的魅力，或許就藏在這一次次「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的智慧里，藏在施宣赫老師這樣的醫者，用經典照亮臨床的實踐中。

（注：本文為跟診學習記錄，病例已匿名處理。中醫治療需辨證施治，個體差異顯著，文中方藥請勿擅自套用。關注「施宣赫中醫工作室」，后續將分享更多疑難病例跟診實錄，揭秘經方活用的臨床智慧。）