當“癌癥”這個詞不幸地闖入一個家庭時，所有人的心都會懸到嗓子眼。在漫長而艱辛的抗癌征途上，患者和家屬們關注著腫瘤的大小、化療的副作用、靶向藥的效果……大家最常聽醫生叮囑的，或許是“要小心，別形成血栓！”

的確，癌癥患者是血栓的高發人群，這已經成為了一個廣為人知的醫學常識 。然而，凡事皆有兩面。正如一枚硬幣有正反兩面，在癌癥患者的血液系統里，同樣存在著一對“亦敵亦友”的矛盾體：血栓與出血。

當我們把幾乎所有的注意力都放在預防血栓這個“敵人”身上時，另一個潛伏的“殺手”——出血，卻常常被忽視。事實上，出血風險對癌癥患者的威脅，絲毫不亞于血栓，甚至在某些情況下，它的后果更為兇險 。

為什么抗癌路上不僅要防“堵”，還要防“漏”？哪些患者的出血風險更高？我們又該如何在這“血栓”與“出血”的驚濤駭浪中，為生命護航？今天，讓我們一起深入了解這個至關重要卻又鮮為人知的話題。

一個癌癥患者的“兩難選擇”

讓我們從一個普通的故事開始。

68歲的老王（化名）去年被診斷為胃癌晚期 。在接受化療期間，他突然感覺左腿腫脹、疼痛。醫生檢查后，確診為“下肢深靜脈血栓”——這是癌癥患者常見的并發癥 。為了防止血栓脫落導致致命的肺栓塞，醫生立刻為他啟動了抗凝治療，也就是使用我們常說的“血液稀釋劑” 。

“用了這個藥，血就不會那么黏稠，血栓就不容易再長，也安全一些?！贬t生解釋道。

老王的家人松了一口氣?？蓻]過幾天，醫生又在查房時反復叮囑：“王叔，最近一定要注意，刷牙別太用力，看看牙齦有沒有出血；上廁所后留意一下大便是不是黑色的；身上有沒有不明原因的淤青。一旦有這些情況，馬上告訴我們！”

老王的兒子有些困惑了：“醫生，我們不是在‘化’血栓嗎？怎么還要擔心出血？”

這正是無數癌癥患者和家屬面臨的困境。治療血栓需要抗凝，而抗凝藥的主要風險就是增加出血的概率 。這就像在一條湍急的河流中開船，既要防止船被漩渦（血栓）卷走，又要小心船體撞上暗礁（出血）而破損。這艘船，就是癌癥患者的生命之舟。

癌癥本身，就可能讓你更容易出血

很多人以為，只有用了抗凝藥才會出血。但一個常常被忽略的事實是：即便不使用任何抗凝藥物，癌癥患者的“基線出血風險”本身就比普通人要高。

為什么會這樣？因為癌癥這個“不速之客”會徹底打亂我們體內精密的凝血系統平衡。一方面，腫瘤細胞會釋放一些促凝物質，容易形成血栓；另一方面，腫瘤的生長、侵襲，以及抗癌治療本身，都可能損害血管、影響血小板和凝血因子的功能，從而導致出血。

那么，這個“基線風險”有多高呢？

科學家們通過分析大量臨床試驗中未使用抗凝藥（即服用安慰劑）的患者數據，給了我們一個大致的答案 。在這些“空白對照組”中：

發生“主要出血”（指出血嚴重到需要輸血、發生在關鍵器官或有生命危險的情況）的概率，大約在 1.1% 到 3.3% 之間。

發生“臨床相關的非主要出血”（指雖不致命但需要醫療干預的出血）的概率，大約是 2.0% 到 5.5%。

這些數字看似不高，但請記住，這只是在嚴格篩選、排除了高危人群的臨床試驗環境下的數據 。在真實的臨床世界里，情況要復雜得多。

比如，一項針對住院癌癥患者的研究發現，即便沒有使用抗凝藥，出血率也達到了 9.4%。而在生命進入終末期的姑息治療患者中，這個數字更是攀升到了 8.4%，其中 1.8% 的患者最終因出血而離世。

這告訴我們，對抗出血風險，從診斷癌癥的那一刻起，就應該被提上日程。

抗凝治療，一把鋒利的“雙刃劍”

現在，我們再回到老王的故事。他因為血栓，必須使用抗凝藥。這時，他所面臨的出血風險，就不再是基線水平了。

大量研究證實，正在接受抗凝治療的癌癥患者，其出血風險是同樣在抗凝的非癌癥患者的2到3倍。一項研究數據顯示，在使用抗凝藥后的一年內，癌癥患者發生主要出血的累積概率高達 12.4%，而非癌癥患者僅為 4.9%** 。

這柄“雙刃劍”雖然必要，但確實鋒利。幸運的是，隨著醫學的發展，我們手中的“劍”也越來越多，性能也越來越好。

傳統口服藥（維生素K拮抗劑，如華法林）：這是老一輩的抗凝藥，雖然有效，但藥效不穩定，需要頻繁抽血監測，且出血風險相對較高 。

注射用藥（低分子肝素）：它像一支“正規軍”，藥效穩定，無需常規監測，安全性相對華法林更高。在很長一段時間里，它都是癌癥相關血栓治療的“金標準”。

新型口服抗凝藥（DOACs）：近年來，這類藥物因其口服方便、無需常規監測等優點，應用越來越廣泛 。

那么，新藥是不是一定比老藥好呢？不完全是。研究發現，與低分子肝素相比，新型口服抗凝藥在預防血栓復發方面同樣有效，發生“主要出血”的風險也相似。但是，新型口服抗凝藥發生“胃腸道”和“泌尿道”出血的風險似乎更高一些。

這對于像老王這樣患有胃腸道腫瘤的病人來說，是一個需要特別警惕的信號 。醫生的選擇會因此變得非常審慎，需要在用藥便利性和潛在的出血部位風險之間，做出最適合患者個體的權衡。

此外，還有一個重要的規律：抗凝治療的出血風險，往往在開始后的第一個月最高，之后會隨著時間的推移而逐漸下降。這就像開車上了一條新路，最開始的路段總是最需要集中精力、最容易出狀況的。

一份必須了解的“高危清單”：哪些人更容易出血？

既然出血風險如此重要，那么，我們該如何識別那些“高危人群”呢？經過大量研究，醫生們總結出了一份清單，我們可以從四個方面來理解（如圖所示） 。

患者自身因素 (Patient-related)

高齡：年紀越大，身體各器官功能自然衰退，出血風險隨之增加 。

腎功能不全：很多抗凝藥需要通過腎臟代謝排出。如果腎功能不好，藥物容易在體內蓄積，從而大大增加出血風險 。

血常規異常：血小板計數偏低和貧血（血紅蛋白低）是兩個非常明確的危險信號。血小板是血液里的“水泥工”，它少了，血管破了就堵不住。

身體狀況差：一般用ECOG評分來衡量，評分越高代表自理能力越差、身體越虛弱，出血風險也越高 。

有出血史：如果近期有過出血經歷，那么再次出血的風險會顯著增加 。

腫瘤相關因素 (Tumor-related)

腫瘤部位是關鍵：這是重中之重！研究反復證實，胃腸道腫瘤（如食管癌、胃癌、結直腸癌）和泌尿生殖系統腫瘤（如腎癌、膀胱癌）的患者，出血風險最高 。因為這些部位的腫瘤本身就容易破潰出血。

發生轉移：癌癥已經擴散或處于晚期的患者，全身的凝血系統紊亂更嚴重，出血風險也更高 。

顱內病變：這是一個特殊情況。有趣的是，研究發現腦轉移瘤患者在接受抗凝治療時，顱內出血的風險并未顯著高于沒有腦轉移的癌癥患者 。但是，對于原發性腦腫瘤（如膠質瘤）的患者來說，風險則會明顯升高 。

治療相關因素 (Medication/Treatment)

抗凝藥的選擇：如前所述，不同藥物的出血特點不同 。

特定的抗癌藥物：有些靶向藥，特別是抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗、索拉非尼等），其作用機制就是抑制腫瘤血管生長，這本身就可能增加出血的風險

。此外，治療某些淋巴瘤和白血病的伊布替尼，也會通過影響血小板功能而增加出血。

聯合用藥：如果正在服用抗凝藥，同時又使用非甾體抗炎藥（如布洛芬、阿司匹林等），出血風險會“疊加”。

特殊場景 (Setting)

住院期間：住院患者往往病情更重、更復雜，出血風險也更高 。

大型手術：癌癥手術本身就是一個巨大的創傷，術后是血栓和出血風險都極高的“窗口期” 。

姑息治療：處于這一階段的患者身體機能衰退，合并癥多，出血風險極高，任何抗凝決策都需要慎之又慎 。

對照這份清單，我們再看老王的例子：他年近七旬（高齡）、患有胃癌（高危腫瘤部位）、處于晚期（轉移），這幾個因素疊加，已經讓他站在了出血風險的“懸崖邊”。因此，醫生和家屬的密切監護至關重要。

*我們能更精準地預測風險嗎？**

面對如此復雜的局面，醫生們一直希望能有一個像天氣預報一樣精準的工具，來預測每個患者的出血風險。

可惜的是，那些為普通人群設計的出血風險評分表，用在癌癥患者身上時，效果往往很差。

近年來，研究人員專門為接受抗凝治療的癌癥患者開發了兩個新的評估模型，分別名為CAT-BLEED和B-CAT它們綜合了腫瘤類型、分期、腎功能、血常規等多個因素來進行打分。這無疑是邁向精準預測的重要一步。但它們還很年輕，需要在更多的臨床實踐中去驗證和完善，才能真正成為醫生手中的“導航儀”

此外，科學家們還在尋找新的血液標記物，比如一種叫做GDF-15的蛋白，初步研究顯示它或許能很好地預測出血風險，為未來的風險評估增添新的利器 。

敬畏風險，但不必過度恐慌

談論了這么多風險，可能會讓一些患者和家屬感到焦慮。但我們的目的并非制造恐慌，而是建立正確的認知和科學的敬畏。

出血，是抗癌路上一個真實且嚴峻的挑戰。一次嚴重的出血，不僅可能中斷來之不易的抗癌治療，更可能直接威脅生命。研究顯示，發生主要出血事件的癌癥患者，其病死率可達 9% 到 21%不等 。甚至，即便是看似不嚴重的“臨床相關非主要出血”，也同樣會影響患者的長期生存 。

這些冰冷的數字，恰恰說明了個體化風險評估和密切監測的重要性。

作為患者和家屬，我們可以做什么？

主動溝通：主動與您的醫生溝通，了解自己或家人的出血風險等級?？梢詥枺骸案鶕业那闆r，出血的風險高嗎？”“我應該選擇哪種抗凝藥更合適？”

學習觀察：學會識別出血的早期信號，如上文提到的牙齦出血、皮膚淤斑、黑便、血尿等。做到早發現、早報告、早處理。

遵從醫囑：嚴格按照醫生的指導用藥，不要隨意增減劑量或停藥。在服用其他任何藥物（包括中藥、保健品）前，務必咨詢醫生。

保持信心：通過與醫療團隊的緊密合作，像老王一樣，完全有可能在控制血栓和預防出血之間找到最佳平衡點，平穩地走過這段最艱難的旅程。

抗癌之路，道阻且長。它考驗的不僅是醫學技術，更是我們對疾病的認知、管理的智慧和面對挑戰的勇氣。只有充分了解前方的“暗礁”與“漩渦”，我們才能更好地駕馭生命的航船，駛向健康的彼岸。

參考資料：Englisch C, Vladic N, Ay C. Bleeding Risk in Patients with Cancer. Hamostaseologie. 2025 Apr;45(2):188-203. doi: 10.1055/a-2347-6507. Epub 2024 Sep 3. PMID: 39227022.