重慶市開州區檢察院檢察官通過大數據法律監督模型篩查監督線索。

　　日前，一筆流失的醫保基金在重慶市開州區檢察院的依法監督下，被成功追繳至醫保基金專用賬戶。從一場交通事故到工傷認定爭議，從醫保基金違規支付到檢察監督追回損失，檢察機關運用大數據督促行政機關依法履職，有效筑牢了醫保基金安全防線。

　　2024年6月，在開州區檢察院行政檢察官張放的辦公桌上，堆放著一摞摞卷宗——當時，他正通過大數據法律監督模型篩查近三年來行政機關敗訴的行政案件。其間，一條“沉睡”已久的線索引起他的注意：一份入院記錄顯示，當事人自述“行走時不慎跌入3米深河溝”，而交通事故認定書卻認定該事故為第三方全責。兩份文書認定的事實不一致，這不禁讓張放心生疑問。

　　隨后，張放認真查閱了這起案件所有的卷宗材料，了解了事情的來龍去脈。2020年2月28日傍晚，開州區某專業合作社員工李華（化名）下班后搭乘工友的電動三輪車回家。途中，工友操作不當導致車輛失控，李華重重摔下車，后被緊急送往醫院治療。同年4月，交管部門出具事故認定書，明確工友負全責。出院后，李華申請了工傷認定，區人社局不予認定工傷。不服認定結果的李華一紙訴狀將區人社局訴至法院。2021年5月，開州區法院判決撤銷人社局的行政決定，要求其重新作出認定。后來，李華被認定為工傷。

　　然而，工傷認定塵埃落定的背后，卻暗藏著醫保基金的“流失黑洞”。李華出院結算時，醫保基金為其支付了15914.39元醫療費。

　　“既然已經認定交通事故為第三人負全責，那么醫療費應該由第三人承擔。但李華在入院記錄中卻自述‘行走時不慎跌入3米深河溝’，完全隱瞞了交通事故的事實，導致醫保部門誤以為這是一起普通的意外事故，從而錯誤支付了本應由工友承擔的醫療費用。”張放介紹，正是這一虛假陳述，讓李華的丈夫張明（化名）在辦理醫療費用結算時，成功誤導醫保基金支付了相關費用。

　　社會保險法第30條明確規定，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。張放向區醫保局核實后，發現作為第三人的工友并未償還醫保費用。

　　2024年7月29日，張放詢問了李華夫婦。當他將交通事故認定書、現場圖片等證據逐一呈現時，李華夫婦當場承認了在入院時隱瞞交通事故的實情。“怕工友沒錢賠，就一時糊涂打起了歪主意。”張明辯解道。然而，據張放調查，合作社與工友在事發后已向李華支付了包含醫療費用在內的各項賠償、補償。

　　2024年8月22日，開州區檢察院依法向區醫保局發出檢察建議，督促其追回違規支付的醫保金，并加強對定點醫院的監管，堵住監管漏洞。

　　“李華夫婦違規騙取醫保金，且已收到第三方賠償，應該直接向李華追回該款項。”收到檢察建議后，區醫保局向李華制發行政建議書，要求其將違規報銷的15914.39元退回醫保基金賬戶。追繳工作啟動后，李華一直拒不配合，拖延支付。

　　經與開州區檢察院會商，該區醫保局將張明在辦理報銷時涉嫌故意隱瞞交通事故的線索移送公安機關。今年2月，公安機關以涉嫌詐騙罪立案偵查。4月，李華夫婦終于全額退還醫保金。后公安機關以張明涉嫌詐騙罪移送開州區檢察院審查起訴。鑒于張明犯罪情節較輕且已退贓，該院依法作出不起訴決定。4月23日，該院刑事檢察部門將線索移送至民事行政檢察部門。行政檢察官經審查認為，張明為初犯并已真誠悔罪，已全額退賠醫保金，檢察機關依法決定不向行政主管機關提出給予張明行政處罰的檢察意見，對案件終結審查。

（來源：檢察日報）