短短半年內就診超過300次？把近3萬盒藥品藏在出租屋中？

7月3日，上海市公安局召開新聞發布會，介紹上海警方嚴打醫保詐騙違法犯罪有關情況，并通報了相關典型案例。2025年以來，上海警方持續推進打擊欺詐騙保專項行動，截至目前共搗毀全市醫保詐騙團伙7個，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達1400余萬元。

此外，上海市各級醫保部門通過線上稽核、現場檢查等方式，累計檢查定點醫藥機構1657家，通過審核扣減、追款、自查自糾等手段追回醫保基金3.07億元。

發布會現場。上海市公安局供圖

民營中醫館開設虛假診療，騙保超1200萬元

近日，上海市公安局虹口分局刑偵支隊在刑偵總隊的指導下會同市醫保局，成功搗毀了一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙，抓獲包括嚴某等民營中醫館高管、涉案職工在內的主要犯罪嫌疑人34人，抓獲協助詐騙的本市參保人員59人。市醫保局已對涉案的兩家民營中醫館——上海逸養中醫門診部與上海三針堂中醫門診部暫停醫保結算并中止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。

2024年7月，虹口分局刑偵支隊與市醫保局聯合排查時，發現逸養中醫醫院的醫保報銷記錄中存在大量重復開藥與理療項目，但大多數參保人員未實際到醫院就診。進一步調查顯示，醫院法人代表及多位高管在醫保記錄中有大量開藥記錄。警方推測該醫院存在虛假診療、串換藥品騙取醫保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開展偵查。

虹口警方查獲大量醫保卡，系參保人員借予犯罪團伙使用。上海市公安局供圖

專案組的初步調查發現，9名開藥記錄異常的人員中，趙某雖是逸養中醫醫院的在職員工，卻就診頻繁，在短短半年內就診超過300次。專案組民警深入三針堂中醫館調查發現，帶隊人員將參保人員統一帶入診室，診室內身著白大褂的工作人員直接要求就診者簽字后繳費，其間未進行任何問診。

警方在上海逸養中醫門診部查獲大量虛假診療的診療單。上海市公安局 供圖

在市醫保局的協作下，專案組對比了兩家民營中醫館的就診數據后發現，明明在同一時段只有2至3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在黃牛帶診、虛假診療騙取醫保的違法犯罪行為。

同時，專案組還發現兩家中醫館存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。其管理層工作人員利用自身及親屬的醫保卡開具診療記錄后，再通過串換藥品的方式，將貴重藥材私吞后，給參保人員寄送極低成本的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。

經過連日偵查，專案組逐漸明確了該詐騙團伙的組織架構與運作模式。該團伙成員以嚴某為首，聯合該兩家民營中醫館股東、高管，通過威逼或誘導方式指使醫院職工進行虛假診療，由司機趙某、葛某聯合“黃牛”徐某、趙某等人帶領參保人員掛號、配藥，再通過嚴某名下的制藥廠串換藥品等手段騙取醫保基金。

在明確犯罪團伙架構后，2024年10月，專案組開展了集中抓捕行動，先后在上海11個區27個抓捕點成功抓獲嚴某等犯罪嫌疑人34名，當場查扣他人醫保卡31張、現金21萬余元以及大量藥品，凍結賬戶120余萬元，并將涉案醫療機構及飲片制藥廠情況通報市醫保局，完成全鏈條打擊。經初步厘清，該團伙在短短兩年多時間內涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達1200余萬元。

目前，主要犯罪嫌疑人嚴某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區人民檢察院批準逮捕。2025年4月，虹口警方又根據案件線索抓獲參保人員56名，目前相關人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。

通過醫保配藥并非法倒賣牟利，涉案超120萬元

近日，上海徐匯警方成功搗毀一個通過醫保配藥并非法倒賣牟利的詐騙團伙，抓獲犯罪嫌疑人12名，查獲涉案藥品價值超過120萬元。

三級收藥人陳某向不同參保人收取大量藥物。上海市公安局 供圖

今年3月，徐匯警方接市局刑偵總隊線索稱，陳某存在多次收購醫保藥品行為，疑似醫保套現。經查，陳某在2月至3月間多次從不同參保人手中收藥，并將藥品轉售給滕某。進一步擴線后發現，滕某的藥品來源不僅限于陳某，還包括王某、江某等人，他們均為其下線，并定期向滕某供貨。

專案組循線追查發現，滕某收來的藥品并未直接流出本市，而是轉手賣給上一級“中間商”周某、於某。兩人將藥品分揀、打包后，通過雇傭司機，從郊區一家物流園集中發貨至外省市診所和藥房，構建起收購、販賣、轉運“一條龍”的非法產業鏈。

民警在滕某住處查獲涉案大量藥品。上海市公安局 供圖

2025年6月10日，徐匯警方分赴全市多個區域，對12名犯罪嫌疑人開展集中收網。在周某、於某的出租屋中查獲醫保藥品40余箱，在滕某住處查獲30余箱，在其他下線住所也查出30余箱。經清點，涉案藥品共100余箱、近3萬盒，種類涵蓋速效救心丸、通心絡膠囊等百余種常用藥品，總價值超過120萬元。這些藥品大多儲存在普通居民住宅內，缺乏必要的避光、避濕、冷藏等條件，存在嚴重用藥風險。

一級收藥人周某、司機丁某來到二級收藥人滕某住處搬運藥品。上海市公安局供圖

經審訊，周某、於某交代，他們曾長期從事倒賣藥品的非法活動，掌握向外省市藥房供貨的渠道，自一年多前開始頻繁向滕某等人收購藥品。首次交易時，他們會手寫藥品清單，不限制數量，以收得越多越好為原則。藥品多為治療心腦血管、胃病等常用藥。兩人會根據銷售反饋，向下線指定重點回收藥品，同時為了保證二次銷售，遇包裝破損或臨期藥則拒收。

滕某作為核心中間環節，將其收來的藥品大批轉售給周某，單次交易金額常超過萬元。她本人與大量藥品同處一室，長期進行分揀、打包、銷售操作，環境雜亂。而其下線中，陳某從事廢品回收，固定蹲點設攤，在收廢品同時發展潛在配藥人員；江某、王某夫婦開設雜貨店，借日常經營之便接觸并收購藥品。

目前，周某、於某等12人已被徐匯警方依法采取刑事強制措施，涉案的配藥參保人員后續將由醫保局按照相關規定予以處罰，案件仍在進一步偵辦中。

追回醫保基金3.07億元

上海市醫療保障局介紹，2025年起，上海市醫保局共協助公安部門共抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達1400余萬元。其中，批準逮捕8件16人，提起公訴29件44人，判決15件26人，追贓挽損300萬余元；各級法院審結生效22件，清繳追回資金438萬余元。在審結生效的50人中，判處十年以上有期徒刑的有11人。

此外，上海市各級醫保部門通過線上稽核、現場檢查等方式，累計檢查定點醫藥機構1657家，通過審核扣減、追款、自查自糾等手段追回醫保基金3.07億元，行政罰款6524.11萬元，中止（暫停）醫保協議14家，終止醫保協議35家；同時通過大數據和智能監管的應用，篩查分析欺詐騙保異常數據，排查處置線索。截至5月，上海市醫保局向公安部門共移送提供356人次醫保數據嫌疑線索。