編者按

中國創新藥高歌猛進的的黃金十年，讓諸多中國Biotech 和制藥企業都完成了創新藥開發能力的體系化建設，但新藥上市不是終點，成功打造一款“ 10 億美元”的重磅炸彈仍是橫亙在所有中國制藥企業面前的一座高山，顯得難以跨越。

中國創新藥商業化亟待破局的背后，既有時代的背景、也有產業的桎梏，但毫無疑問的是，解決了中國創新藥商業化回報的問題，就是為這個產業真正實現價值閉環找到了最重要的一塊拼圖。《中國創新藥新十年、新征程》系列報道第三 期聚焦“中國創新藥商業化破與立”，我們將探討影響中國創新藥商業化的關鍵因素——市場機制、支付和渠道，推動中國創新藥在未來發展征程上打開更大的商業價值空間。

2025年年初，一則關于丙類目錄的新聞在醫藥圈掀起軒然大波。疊加去年下半年以來，醫保局頻頻發聲鼓勵商業健康險發揮作用，針對“醫保是否要讓渡空間給到商保”、“創新藥支付困境是不是要破局了”等問題可謂熱議紛紛。

然而，就在業內猜想丙類目錄離落地不遠，準備提交藥品申報時，延遲申報的消息卻傳來了。

“醫保的‘保基本’定位與醫藥產業‘促創新’的需求在實際操作中常常產生沖突。”這被上海市衛生和健康發展研究中心金春林主任認為是丙類目錄延遲申報的核心矛盾所在。

事實上，由于原研創新藥具有特殊的壟斷屬性，其定價機制歷經多階段探索與調整，但依托基本醫保這一“大家長”角色，醫保支付標準還是對創新藥的市場定價帶來了影響。因此，在丙類目錄構想提出前，國內已探索創新支付路徑多年，乃至近兩年提出構建多元支付體系，試圖為商保騰出創新藥支付空間。但或許是牽涉多方，國家醫保局主導的丙類目錄要想落地，實屬不易。

回顧過去十年，醫保在創新藥支付領域的改革歷程同樣篳路藍縷：從2016年首次藥品談判破冰，到2024年創新藥談判成功率突破90%，新增91種藥品中有90個為5年內新藥、38個“全球新”品種，均創歷史峰值。這些數據的背后，是醫保與藥企歷經多輪談判磨合、持續優化“騰籠換鳥”機制的艱辛探索。

眼下，當創新藥企價格期待與醫保支付能力尚有落差、多元支付潛力有待激發等問題尚待破解，來自國家醫保局和國家衛生健康委的推動，使得轉機正在出現。

7月1日，兩部門發布的《支持創新藥高質量發展的若干措施》里明確提到了將增設商業健康保險創新藥品目錄（簡稱商保創新藥目錄），而這正是大家此前熱議的“丙類目錄”往前又邁進了一步。

站在2025年這一十字路口，下一個十年能否以商保創新藥目錄為突破口，打開新的局面？這場改革又將如何改寫中國創新藥行業的未來？當“保基本”與“促創新”的平衡難題亟待破解，制度突破的下一站，或將決定中國能否從創新藥大國邁向創新藥強國。

創新藥支付破局關鍵是醫生處方權

對于業界討論沸沸揚揚的丙類目錄，太平洋健康保險副總經理宋全華一針見血指出 “丙類目錄出臺，首要的不是支付問題，而是醫生的處方權問題。有了處方，才有支付問題，才有商保銜接的問題。”后者正是過去數年里，創新藥支付困局的一大關鍵。

2018年醫保局成立后，一大職責便是整合醫保基金，提高統籌層次，并出臺醫保支付標準，對醫療服務和臨床用藥實施戰略性購買。

宋全華對這一政策帶來的影響記憶猶新，“以前甚至有縣級統籌，現在基本是地級市統籌向省級統籌過渡階段。這就帶來一個情況，如果地方財政好，民眾參保率高，那么醫保基金就充足，目錄也會放寬。但從省級統籌，甚至到部分國家統籌后，地方目錄調整的權限上收了。雖然解決了公平性和部分創新藥可及性可負擔性，但其它影響也會隨之而來。”他說。

近些年，隨著醫保控費和DRG/DIP醫保支付方式改革的推進，在規范診療行為的同時也讓不少醫生在開出處方時，被業界調侃“一手拿指南，一手拿計算器”，生怕超標。即使是國談創新藥歷經千辛萬苦入院，但這一“攔路虎”，還是阻擋了一些創新藥進入患者手中，也帶來了創新藥商業化的天花板。

也因此，在宋全華看來，從病到藥的流程中，醫生才是最關鍵的一環。“如果藥品不在目錄里，醫生就沒法開藥；一旦開了以后就要進DRG，影響醫院的盈利。所以現在醫院迫切希望為創新藥找到一個有效且穩定的支付通道。”

商業健康保險，曾被醫院寄予解決該問題的厚望，而丙類目錄的出現，就是為商業健康保險更大規模進場再推了一把。

最初的設計里，丙類目錄是相對于甲乙類目錄而言。只是相較于前兩者，丙類目錄不走醫保基金報銷的路徑，而是由國家醫保局通過多種激勵措施，引導商業健康保險將藥物納入保障范圍。

這一目錄針對的對象，主要是創新程度高、臨床價值顯著，但超出醫保“保基本”定位的藥品，如CAR-T療法、罕見病用藥、海外新藥等。這正是“醫保保基本，商保保創新和高價值醫療需求的明確分工。”金春林如此說道。

對于丙類目錄，也即商保創新藥目錄支付的政策思路，國家醫保局則在7月1日的媒體發布會上表示，商保創新藥目錄的制定將充分尊重商業保險公司的市場主體地位，保險公司、行業專家將充分參與方案制定、專家評審、價格協商等環節，以及商保專家對于一個藥品能否進入商保創新藥目錄，以及價格協商具有重要決策權。

而相較于其它，“丙類目錄降價可能比較溫和，預計20%-30%左右。”金春林判斷道。如此種種，無疑都在為商保和藥企進場打開大門。

只是，丙類目錄作為基本醫保藥品目錄的補充，目的還是讓商業健康保險在多層次醫療保障體系中發揮作用，構建多元支付機制，然而現實挑戰猶存——《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，商業健康險對創新藥的支付總額約124億元，占比僅7.7%，丙類目錄（商保創新藥目錄）能真正站起來嗎？

商保蓄力，創新多元支付箭在弦上

“未來，商業健康保險預計成為創新藥最大支付方（2035年占比44%），而醫保仍承擔“保基本”功能。”金春林對商業健康保險在創新藥支付上的未來表現，秉承著樂觀態度。身為保司一方的宋全華和身為醫藥多元支付平臺的鎂信健康亦是同感。

原因就在于他們洞察到了行業底層邏輯——盡管多元化支付落地難，但現在已是箭在弦上，不得不發。

國家醫保局的數據顯示，2024年醫保基金結余僅剩3.87萬億元。上述白皮書則顯示，2024年醫保基金支付約710億元，占比44%；個人現金支付則約786億元，占比49%。換言之，在創新藥械上，基本醫保已很難做到更大的覆蓋，而作為多層次保障體系的重要一塊，支付比例不到8%的商業健康保險，必須進場了。

事實上，隨著2015年后中國創新藥蓬勃發展和醫保基金逐漸承壓，以基本醫保為基礎的多層次醫療保障體系就屢屢被提及。來自政策和市場的催化，隨即孕育了一些有利于創新藥支付的商業健康保險。

2015年左右，商業醫療險就以百萬醫療險的面貌初登創新藥市場舞臺，并呈現爆發式增長。宋全華回憶稱：“當時不管從產品設計還是定價、銷售，創新藥其實都不是很重要的變量，但隨著目前百萬醫療險產品快速迭代，目前大部分產品都包含了創新藥責任。”

也是在這一時間前后，市場涌現出了一些探索多元支付解決方案的機構，鎂信健康便是其中之一。由它“搭臺”，內外資藥企諸如百時美施貴寶、羅氏以及再鼎醫藥等，成了最早一批試水多元支付的玩家。“隨著中國創新藥的強勢崛起，近幾年本土藥企已經是主角之一。”鎂信健康首席創新官馮昊如此說道。

實際上，隨著具備高臨床價值、高價的創新藥陸續上市，以及多方政策的推動，商業健康保險近些年對創新藥的關注度可謂越來越高，反映到產品端便是不斷有新品迭代——特藥險、圍繞CAR-T的保險以及惠民保等都隆重登場，并在商保市場掀起不小的漣漪。

而丙類目錄構想出臺后，商業健康保險的地位更是隨之上升。金春林就強調，丙類目錄的核心功能將不是單純的“醫保外藥品池”，而是多層次醫療保障體系的戰略樞紐。

但要想實現這一點，并讓商業健康保險成為創新藥最大的支付方，無疑仍需要攻堅諸多難點。在金春林和宋全華看來，商業健康保險仍處于起步階段，這也是其對創新藥支付比例依舊不高的主要原因。

“現在的商業健康保險市場供應鏈還是太散了，支付與診療、藥械主體之間內在關聯性和互動機制很松散，商保與醫院、藥企之間還未建立起基于‘量價關系’的商業模式。”宋全華坦言。而這又與基本醫保、商保和醫院都沒法有效銜接有關。同時，商業健康保險又挑戰重重——除了民眾認知和醫院開具創新藥處方受到各種約束之外，其支付便捷性亦存在不小挑戰。

眼下，鎂信健康推出了國內第一個全面打通醫療、買藥、支付和保險理賠場景的“一碼直付”平臺。換言之，商保不僅在支付環節優化“先自付、后理賠”的復雜流程，實現醫藥直付，還可以幫助患者觸達優質的醫療和用藥服務。

但這僅是開始，馮昊坦言：“我們意識到多元支付，它所需要的不僅僅是目錄清單或者簡單的產品創新，它需要圍繞著多元支付打造一整套的基建，將患者與健康保障、醫院與醫生網絡、創新藥械、多元支付方式等實現全鏈路連接，以此來優化醫療健康支付和服務。”

于保司而言，其中涉及一個核心，且也是最難啃的骨頭——數據共享。“在多層次體系里，無論是醫保還是商保都共享一個數據地基，但現在問題是這一地基對商保的支撐度明顯不夠。”宋全華一針見血說道。好比有業內人士提到，目前有關數據共享的機制比如使用規范、接口標準等都沒有明確規定。

一旦丙類目錄開始進場，要想商保上桌就必須解決上述問題。反過來看，這亦關系到保司如何更好支持多元化支付體系。金春林分析稱，“丙類目錄的引入可能推高賠付壓力，長期看，將倒逼保司優化精算模型和產品設計。”宋全華對此深有同感，在他看來，患者數據和臨床數據等正是商保開發差異化，如帶病體保險、老年專屬險、專病險等多層次的產品，并提升風控能力，擴大市場的關鍵。

值得關注的是，眼下國家醫保局正積極推進全國醫保信息平臺建設，試圖賦能商業保險發展。同時，7月1日的《支持創新藥高質量發展的若干措施》里明確提到醫保部門將對符合條件的商業健康保險給予數據共享、結算清分等方面的合作支持，這也給市場撕開了口子。

盡管這一目錄的落地牽涉多方博弈，且存在一環扣一環的難題，但在宋全華看來，“只要打開一個小切口，市場就會嘗試破局，中國很多改革都是‘試’出來的。”他說，“丙類目錄的出臺，將給到患者、醫生（DRG之外）、藥企（未進入集采）在診療用藥上有第二選擇，對打通商保支付閉環，促進多層次保障體系和創新藥械產業發展都是非常有利的。”

醫保筑基，托起多元支付探索

事實上，行業近幾年圍繞“商保”與“多元支付體系”展開的深度討論，其核心目的是為中國市場創新藥的商業化回報探索增量空間，以促進產業的商業閉環和可持續發展。大家能夠充分討論這一議題，也是建立在國家醫保在10年前就開始發揮支持創新兜底作用的基礎之上。

2024年國家醫保目錄談判中，創新藥談判成功率已突破90%，新增91種藥品。業界如今習以為常的“創新藥進醫保”的景象，在十年前卻是截然不同。

“從2017年起，醫保動態調整加速創新藥準入時，這場騰籠換鳥的調整才真正拉開序幕。”金春林如此回憶道。隨后十年里，醫保局通過“騰籠換鳥”和不斷優化機制，構建起了中國創新藥支付生態里最重要的一環。

要知道，2000年醫保目錄第一版誕生時，并非創新藥的天下，且很少動態調整過。直到《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》發布后，高價藥、重大疾病治療用藥的談判準入才得以從地方逐步走向國家層面，重大創新藥特別是重大疾病的治療用藥有望通過談判進入新版醫保目錄。

也是在那一年，伴隨著藥企對醫保目錄調整呼聲高漲，醫保目錄在停滯了7年后再次調整，原國家衛生計生委組織了第一批國家醫保藥品談判，身為當時中國新藥市場主角的跨國藥企，率先成為了這場醫保談判的主力軍。

2016年前后，來自臨床審評審批政策的東風，在催生國產創新藥的同時，也讓進口新藥獲批數量劇增，且在進入中國市場后隨即迎來迅速放量。2017年上半年，從獲批到上市只需1個月的泰瑞沙，在中國創造了2300萬美元的銷售額，成為極具代表性的案例。

同時讓這些跨國藥企更為欣喜的是，自家產品獲批不久便被部分地區納入醫保范圍，提前嘗到了“以價換量”的滋味。

阿斯利康CEO蘇博科在2017年第四季度的財報電話會議上曾感慨：“這是你5年前不可能想到的，事情正在改變”。

國家醫保目錄對創新藥的支持，讓不少跨國藥企積極性倍增。2016年，共有替諾福韋酯、埃克替尼、吉非替尼3款藥品談成進入國家醫保目錄，其中，進口新藥占到2款，國產新藥1款。而價格降幅最大的替諾福韋酯在中國樣本醫院的銷售額突破1億元，同比增長了超3倍。

來自跨國藥企的成功試水，一定程度上也讓國產創新藥看到了商業化前景，為后來進場鋪路，共筑中國創新藥生態。

2019年，盡管醫保談判成功率不高，但從準入數量和覆蓋的藥品種類來說，卻創了歷史新高。那一年，很多談判的藥品都是2018年剛上市，其中國產創新藥開始大量冒頭，12個國產重大創新藥就談成了8個；進口藥品則基本都給出了全球最低價，足見對中國市場的重視程度。

隨后數年里，進入談判目錄以新上市的產品為主，更是彰顯了醫保對創新的托舉——這些創新品種往往在進入醫保目錄前銷售規模較小，但進入醫保目錄后便迎來快速放量。可以說，進入醫保目錄與否，已成為創新藥能否真正鋪開中國市場的主要因素。

而這背后，離不開“靈魂砍價”上演后，國家醫保局在探索平衡創新和價值機制上的努力。自2018年成立后，國家醫保局一方面騰籠換鳥，通過“常態化”推行國家藥品集采，將每年節約的近1600億元藥費，騰挪60%給到國家醫保談判的創新藥；另一方面則是在這場“吐故納新”調整中，逐漸完善和優化機制，包括制定競價準入規則，并對兒童及罕見病藥物申報放寬，以及更新談判藥品續約規則等等。

只是時至今日，隨著更多高價值創新產品上市，以及醫保控費和目錄容量有限的情況下，原本托舉創新的基本醫保有些“力不從心”了。

好比近些年熱議的CAR-T，就因價格與國家醫保談判中“五十萬不談，三十萬不進”的隱形門檻相去甚遠，已四年無緣談判桌。而它也僅是當下甚至未來高價創新藥的冰山一角。

對于中國創新藥未來的商業化，金春林坦言：“2024年出臺的‘全鏈條支持創新藥發展’政策正是從價格、醫保、商保、醫院考核等環節同步發力。醫保部門作為最大的支付方，要在保基本的同時，通過制度創新吸引更多資金進入，例如牽頭制定丙類目錄等。”

如今，《支持創新藥高質量發展的若干措施》的出臺已經給行業吃下了一顆定心丸。當丙類目錄以商保創新藥目錄的新面貌出現，它已有望讓原先的創新藥支付生態從“單一”向“基本醫保+個人+商保”三支柱轉型，打造創新支付的中國方案。同時也將破解百萬級別療法如CAR-T等的支付困局，為創新療法在國內普及帶來新契機，并最終縮短創新藥研發成本回收周期，激活投融資市場。

未來，當創新藥商業化的支付堵點逐步破冰可期，擺在各家創新藥企的下一個命題，將是如何重構市場準入邏輯，讓創新藥在中國市場真正兌現其價值，實現高質量發展。

本文致謝

金春林上海市衛生和健康發展研究中心主任

宋全華太平洋健康保險副總經理

馮 昊鎂信健康首席創新官

《中國創新藥產業新十年、新征程》產研報告與媒體報道項目在清華大學藥品監管科學研究院、上海市生物醫藥科技產業促進中心指導下，由醫藥魔方牽頭執行，由國際藥物信息協會、亦弘商學院、上海創奇健康發展研究院共同協作完成。

中國創新藥新10年系列報告報道

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