近日，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委印發《關于做好2025年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，宣布自2025年8月1日起，將肺動脈高壓、阿爾茨海默病、克羅恩病、肌萎縮側索硬化癥（漸凍癥）、特發性肺纖維化和多發性硬化癥等6種疾病新增納入門診慢特病保障范圍。這一政策調整涉及全國約1.2億慢特病患者，預計年度新增醫保基金支出超過300億元，標志著我國醫保制度對重大疾病保障的又一次實質性突破。
本次調整最受關注的三大突破點在于報銷比例提升、起付線取消和用藥目錄優化。根據文件規定，新納入的6種慢特病門診報銷比例統一提高至90%，較原有慢特病平均報銷水平提升15-20個百分點。以肺動脈高壓患者為例，其年治療費用通常在10-20萬元之間，按新政策患者年自付費用將降至1-2萬元，極大減輕經濟負擔。
更值得關注的是，所有慢特病門診取消起付線設置。現行制度下，多數地區慢特病門診起付線在500-1500元不等，新政策實施后，患者從首筆醫療費用開始即可享受報銷。醫保部門測算顯示，僅此一項每年可為患者節省初始醫療支出約80億元。

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不過政策也設置了"小目錄"管理機制。6種疾病分別建立專用藥品目錄，平均涵蓋25種治療藥物，其中肺動脈高壓目錄包含波生坦、馬西替坦等11種靶向藥，阿爾茨海默病目錄納入甘露特鈉膠囊等6種新型藥物。目錄外藥品需經專家評審后方可臨時納入報銷，這種"保基本+精準保障"的模式既控制基金風險，又確保核心治療需求。

此次納入的6種疾病具有三個典型特征：診斷明確但治療復雜、用藥周期長費用高、患者家庭負擔沉重。以"漸凍癥"為例，患者年均藥物費用達15萬元，且需終身服藥。醫保專家評審會上披露的數據顯示，這6類疾病患者家庭醫療支出占收入比普遍超過75%，遠高于WHO推薦的30%警戒線。

政策制定過程中特別關注創新藥可及性。在最終確定的藥品目錄中，近三年上市的創新藥占比達40%，如特發性肺纖維化目錄中的尼達尼布、多發性硬化癥目錄中的西尼莫德等。國家醫保局負責人表示，將通過動態調整機制，確保目錄每年更新一次，及時納入臨床急需新藥。

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各省份正抓緊制定實施細則。廣東省醫保局7月20日發布公告，將在國家目錄基礎上增補7種地方特色藥品；上海市明確將建立"雙通道"供藥機制，確保目錄內創新藥在定點醫院和藥店同步供應；四川省則探索"長處方"管理，允許慢特病患者一次開具12周用藥量。經辦服務也在同步升級。國家醫保服務平臺APP已新增"慢特病專區"，提供在線備案、異地就醫直接結算等功能。

試點地區數據顯示，電子備案實施后，患者辦理時間從平均5個工作日縮短至20分鐘。從患者角度看，新政實施后典型病例年度自負費用將顯著下降。以克羅恩病生物制劑治療為例，年費用約8萬元，報銷后自付降至8000元，降幅達90%。但對部分依賴目錄外藥物的患者，仍需通過大病保險、醫療救助等渠道尋求補充保障。

醫療機構面臨用藥結構調整。北京某三甲醫院藥劑科主任透露，正在對新增目錄內藥品進行庫存評估，重點保障特藥供應。同時，醫保智能監控系統將加強對慢特病處方的審核，防止過度醫療。藥企反應積極。多家跨國制藥公司已啟動增產計劃，羅氏制藥表示將把阿爾茨海默病藥物產能提升30%。國內藥企也加快相關仿制藥研發，正大天晴的波生坦仿制藥預計2026年上市。

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醫保專家透露，下一步可能建立慢特病保障的動態準入機制。中國社會保障學會建議，可借鑒國際經驗，建立基于疾病經濟負擔、流行病學數據、治療效果三維度的科學評估體系。另有提案呼吁將門診慢特病與住院保障銜接，探索"按人頭付費"等支付方式改革。

商業保險有望形成補充。太保壽險已推出專門針對6種慢特病的補充醫療保險產品，年繳保費200元可獲10萬元目錄外用藥保障。這種"基本醫保+商保"的多層次保障模式正在更多地區試點。
隨著我國人口老齡化加速，慢性病患者數量將持續增長。本次政策調整不僅直接惠及千萬家庭，更折射出醫保制度從"保治療"向"保健康"的戰略轉型。正如國家醫保局負責人所言："讓重大疾病患者看得起病、用得上藥，是全民醫保制度不變的初心。"下一步，醫保部門將密切跟蹤政策實施效果，適時擴大保障范圍，持續筑牢民生保障網。