“監(jiān)管到人”后，在實(shí)施中如何避免“誤傷”？

“史上最嚴(yán)”醫(yī)保監(jiān)管落地4個(gè)月后，多個(gè)醫(yī)保“駕照式記分”案例被通報(bào)！

多個(gè)醫(yī)保“駕照式記分”案例被通報(bào)！

5月9日，某縣醫(yī)療保障局發(fā)布通報(bào)，某醫(yī)院責(zé)任護(hù)士賓某某因違規(guī)收費(fèi)行為被記7分。經(jīng)調(diào)查，該院2025年1至2月數(shù)字化攝影（DR）收費(fèi)存在超標(biāo)情況。縣醫(yī)保局通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)、調(diào)取證據(jù)材料等嚴(yán)謹(jǐn)程序，確認(rèn)責(zé)任護(hù)士賓某某對(duì)違規(guī)收費(fèi)負(fù)有一般責(zé)任，并依據(jù)“駕照式記分”制度對(duì)其作出記分處理。目前，相關(guān)情況已報(bào)國(guó)家及省級(jí)醫(yī)保部門(mén)備案，并在省醫(yī)保信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)記分。

5月20日，某縣通報(bào)了首個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格記分案例。該縣某村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人郭某，因重復(fù)收費(fèi)、未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證等違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障事務(wù)中心依據(jù)《省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》對(duì)其醫(yī)保支付資格采取 “駕照式記分” 管理措施，記 3 分，并中止該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議 3 個(gè)月。

6月3日，某市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心對(duì)某醫(yī)院責(zé)任人康某、某大藥房有限公司責(zé)任人胡某落實(shí)醫(yī)保支付資格扣分，這是該市首兩例醫(yī)保支付資格扣分，標(biāo)志著定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度正式實(shí)施。

6月5日從某市醫(yī)療保障局了解到，日前對(duì)3名兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)人員作出記分處理。其中，某區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科醫(yī)師因違規(guī)診療和多收費(fèi)等被記10分，該市醫(yī)保資格監(jiān)管正式實(shí)現(xiàn)從機(jī)構(gòu)到個(gè)人的精準(zhǔn)延伸。

經(jīng)查，2024年期間，某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科醫(yī)師在開(kāi)展診療活動(dòng)過(guò)程中，存在串換診療項(xiàng)目、多收費(fèi)、過(guò)度診療、未有效核驗(yàn)參保人員個(gè)人信息被他人冒名頂替就醫(yī)等違反醫(yī)保協(xié)議問(wèn)題，按照協(xié)議約定追回涉及違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保局對(duì)其實(shí)施記分處理，按照累加分值原則，一次性記10分，暫停該醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算支付資格4個(gè)月。

自定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度建立以來(lái)，醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人實(shí)行“駕照式記分”管理，將監(jiān)管對(duì)象從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和經(jīng)營(yíng)管理人員，實(shí)現(xiàn)從機(jī)構(gòu)到個(gè)人的全鏈條管控。

該制度采用12分動(dòng)態(tài)管理模式，構(gòu)建了“懲戒—教育—申訴—修復(fù)”的完整體系，將記分結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)、績(jī)效考核、職稱(chēng)晉升等緊密掛鉤，有力強(qiáng)化了醫(yī)保基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性和威懾力。

從試點(diǎn)到全覆蓋，“駕照式記分”如何精準(zhǔn)問(wèn)責(zé)？

以湖南省為例，在記分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上，湖南并未采取“一刀切”模式，而是根據(jù)違規(guī)情節(jié)和責(zé)任劃分，實(shí)行差異化記分。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。

一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

此外，湖南還建立了動(dòng)態(tài)責(zé)任認(rèn)定機(jī)制，確保“誰(shuí)的責(zé)任誰(shuí)承擔(dān)”，避免簡(jiǎn)單連帶和形式化處理，真正實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)問(wèn)責(zé)。

上述湖南省首個(gè)案例中提到，該相關(guān)人員被記7分，按照相關(guān)規(guī)定，將由相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行談話(huà)提醒。與此同時(shí)，此項(xiàng)政策允許相關(guān)人員進(jìn)行記分修復(fù)，各省醫(yī)保局在文件中明確了記分修復(fù)途徑。以湖南省為例，記分修復(fù)規(guī)則如下：

1、省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺(tái)，相關(guān)人員通過(guò)線(xiàn)上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并通過(guò)考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)結(jié)合修復(fù)申請(qǐng)情況，圍繞醫(yī)保基金使用法律法規(guī)、規(guī)章、文件、協(xié)議等，定期組織相關(guān)人員線(xiàn)上開(kāi)展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，根據(jù)考試成績(jī)減免1—3分。

2、相關(guān)人員可通過(guò)發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復(fù)，在市級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國(guó)家級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過(guò)6分；

3、相關(guān)人員在上一年度醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)中，被評(píng)為B等級(jí)的可減免2分，被評(píng)為A等級(jí)的可減免5分；

4、相關(guān)人員可通過(guò)投訴舉報(bào)修復(fù)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替患者1例或獲三級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的減免3分，獲二級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的減免4分，獲一級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的減免5分。

5、相關(guān)人員在協(xié)助醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保基金使用檢查、核查、宣傳或調(diào)研等活動(dòng)中，受到省級(jí)醫(yī)保部門(mén)表彰的，減免2分/次；受到市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)表彰的，減免1分/次，最多不超過(guò)4分。

此外，廣西、山西、吉林、河北、江西等省都明確，可通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)進(jìn)行記分修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過(guò)3分，一次記滿(mǎn)12分的，不予修復(fù)。

在聯(lián)動(dòng)監(jiān)管方面，湖南實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保記分?jǐn)?shù)據(jù)與國(guó)家平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)共享。被暫停醫(yī)保支付資格的醫(yī)務(wù)人員，將在全國(guó)范圍內(nèi)同步受限，從根本上杜絕了“換個(gè)省繼續(xù)干”的監(jiān)管盲區(qū)，切實(shí)保障了醫(yī)保基金的安全使用。

“監(jiān)管到人”后，在實(shí)施中如何避免“誤傷”？

部分醫(yī)務(wù)人員擔(dān)憂(yōu)，記分標(biāo)準(zhǔn)存在主觀裁量空間，如“情節(jié)嚴(yán)重程度”的判定可能引發(fā)爭(zhēng)議。此外，急診、搶救等特殊情形雖可豁免，但具體適用范圍仍需細(xì)則明確。

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實(shí)施，3年內(nèi)逐步將相關(guān)人員納入管理。醫(yī)保部門(mén)建立這項(xiàng)制度，不是為了處罰，而是為了引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進(jìn)醫(yī)保基金的規(guī)范合理使用。因此，醫(yī)保局在制度設(shè)計(jì)中，特別重視寬嚴(yán)相濟(jì)的原則，體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向。

具體措施包括：

1、限定范圍，避免處理面過(guò)大

將記分范圍限定在所在機(jī)構(gòu)受到行政處罰或相對(duì)較重的協(xié)議處理（如解除協(xié)議、暫停協(xié)議等）之后，才對(duì)相關(guān)責(zé)任人員予以記分。避免記分范圍過(guò)于寬泛，處理面過(guò)大。

2、是誰(shuí)的問(wèn)題處理誰(shuí)，防止誤傷

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，對(duì)違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才予以記分，沒(méi)有責(zé)任的不記分。同時(shí)，根據(jù)行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。

3、采取梯度式記分，區(qū)分性質(zhì)，分類(lèi)處置

《指導(dǎo)意見(jiàn)》是類(lèi)似駕照的記分方式，區(qū)分性質(zhì)予以梯度式記分。輕微的一般違規(guī)行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。但是一般違法違規(guī)行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計(jì)記分也可能會(huì)達(dá)到一定數(shù)值，就會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響和后果。對(duì)一些嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達(dá)到懲戒的目的。特別是對(duì)于嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將一次性記滿(mǎn)12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并且全國(guó)聯(lián)網(wǎng)懲戒。

4、暢通異議申訴渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制

對(duì)于異議和爭(zhēng)議，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益，把專(zhuān)業(yè)問(wèn)題交給醫(yī)療專(zhuān)家解決，引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專(zhuān)家、同行評(píng)議的作用。確保公平公正合理。

5、鼓勵(lì)改正，建立修復(fù)機(jī)制

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開(kāi)展談話(huà)、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的相關(guān)人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復(fù)措施。

信息來(lái)源：華醫(yī)網(wǎng)

信息采集：衛(wèi)健君

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