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頸部副神經(jīng)節(jié)瘤合并冠狀動(dòng)脈心肌橋患者麻醉管理一例

姬輝1 彭丙林1 胡濤1 戎元元1 劉猛2 周璇1 張譯文1 劉華琴1

1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科

2河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院耳鼻喉科

通信作者：劉華琴

Email:liuhuaqin@hebmu.edu.cn

患者，男，45歲，176 cm，76 kg，因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫物6 d”入院?；颊呒韧跔顒?dòng)脈左前降支中段淺表型心肌橋病史5年，高血壓、糖尿病病史各1年，規(guī)律服用卡托普利、二甲雙胍治療，血壓和血糖控制可?；颊咭虬l(fā)現(xiàn)頸部腫物就診外院，頸部增強(qiáng)CT：C2-5椎體水平右側(cè)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)占位，考慮巨細(xì)淋巴結(jié)增生癥或神經(jīng)鞘瘤。為進(jìn)一步診治，于我院行右頸部超聲檢查：約6.0 cm×4.4 cm×3.3 cm實(shí)性低回聲團(tuán)塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)回聲不均勻。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging， CDFI）：其內(nèi)可見血流信號(hào)。超聲引導(dǎo)下右頸部腫物穿刺學(xué)結(jié)果：找到瘤細(xì)胞。ECG：竇性心律，ST-T改變。初步診斷：右頸部腫物；高血壓；糖尿病；冠狀動(dòng)脈心肌橋。擬在全身麻醉下行“右頸部腫物切除術(shù)”。

患者15:43入室，HR 89次/分，BP 160/105 mmHg。面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2和無創(chuàng)袖帶血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼50 μg、瑞馬唑侖20 mg和順式阿曲庫(kù)銨15 mg，氣管插管后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，維持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉維持：吸入1.5～2.0%七氟醚，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，維持BIS 40～60。手術(shù)開始后30 min內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師在分離瘤體時(shí)，患者BP驟升至233/138 mmHg，HR無明顯波動(dòng)?？紤]無創(chuàng)袖帶血壓測(cè)量不準(zhǔn)確，再次測(cè)量袖帶血壓，BP 210/115 mmHg?？紤]麻醉深度和鎮(zhèn)痛不足，增加七氟醚吸入濃度至3%、追加瑞芬太尼50 μg后降壓效果不明顯，復(fù)測(cè)BP 200/112 mmHg。靜脈注射烏拉地爾10 mg后，BP降至140/68 mmHg。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師再次分離瘤體時(shí)，患者BP又驟升至187/96 mmHg，靜脈注射硝酸甘油0.1 mg、烏拉地爾5 mg，BP降至120/60 mmHg。之后BP波動(dòng)于120～155/60～85 mmHg。當(dāng)腫瘤完全切除時(shí)，BP驟降至50/30 mmHg，同時(shí)ECG監(jiān)測(cè)顯示ST段顯著壓低。靜脈注射去甲腎上腺素4 μg后效果不顯著，逐漸增加劑量至總量為80 μg，升壓效果仍不顯著。緊急行橈動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，動(dòng)脈血壓在60～95/40～65 mmHg波動(dòng)，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果未見明顯異常。考慮患者有冠狀動(dòng)脈心肌橋病史，懷疑急性冠狀動(dòng)脈痙攣可能，靜脈注射地爾硫卓5 mg，但低血壓和ECG的ST段顯著壓低情況并未得到改善。麻醉科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師、病理科醫(yī)師討論病情，考慮為頸部副神經(jīng)節(jié)瘤。靜脈注射腎上腺素0.1 mg后BP 115/65 mmHg，HR 90次/分，ST段壓低的情況顯著改善。后持續(xù)靜脈泵注腎上腺素0.02～0.10 μg·kg-1·min-1并快速靜脈輸注復(fù)方醋酸鈉500 ml和羥乙基淀粉130/0.4 500 ml積極液體治療，患者生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管，送往ICU繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療，次日安返病房。術(shù)后3 d患者康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果：AE1/AE3（-）Vimentin（-），Ki67（陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)10%），TTF-1（-），Cga（+），CD56（+），Syn（+），HMB45（-），SMA（-），副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后1、8個(gè)月電話隨訪，患者血壓和血糖均恢復(fù)正常。

討論對(duì)于術(shù)前未曾確診的異位副神經(jīng)節(jié)瘤，尤其合并冠狀動(dòng)脈心肌橋的患者，術(shù)中發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)時(shí)，其麻醉管理具有很大的挑戰(zhàn)性［1-2］。本例患者麻醉前準(zhǔn)備僅按頸部腫物處理，未行有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓和中心靜脈置管并測(cè)壓，麻醉計(jì)劃欠周全。術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)時(shí)，由于合并有心肌橋病，也干擾了麻醉科醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確地判斷，經(jīng)妥善處理后預(yù)后良好。

副神經(jīng)節(jié)瘤可分為腎上腺內(nèi)與腎上腺外兩大類。位于腎上腺內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)瘤稱為“腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤”，而處于腎上腺外的交感神經(jīng)節(jié)或副交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤被稱為“副神經(jīng)節(jié)瘤”。頸部副神經(jīng)節(jié)瘤是源自頸動(dòng)脈分叉化學(xué)感受器的副交感神經(jīng)節(jié)，患者常無明顯癥狀；少數(shù)功能性頸部副神經(jīng)節(jié)瘤由于腫瘤組織可分泌組胺、腎上腺素或去甲腎上腺素等神經(jīng)分泌物，引起心動(dòng)過速、高血壓等癥狀［3］，比例高達(dá)9.2%［4］。頸部副神經(jīng)節(jié)瘤缺乏特征性臨床癥狀，多表現(xiàn)為單側(cè)頸部無痛性腫塊［5］。本例患者首發(fā)癥狀為右頸部無痛性包塊，麻醉前準(zhǔn)備僅按頸部腫物處理，未行有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓和中心靜脈置管并測(cè)壓，術(shù)中血壓劇烈升高，起初認(rèn)為患者冠狀動(dòng)脈心肌橋病情發(fā)作為主要原因，回顧性分析實(shí)則與手術(shù)操作切除腫瘤前后影響體內(nèi)兒茶酚胺類激素釋放刺激密切相關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)類似于典型嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)，經(jīng)麻醉科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、病理科醫(yī)師共同討論病情，考慮為有分泌活性的頸部副神經(jīng)節(jié)瘤。靜脈注射腎上腺素和積極的液體治療后患者的循環(huán)狀況趨于穩(wěn)定。遺憾的是，術(shù)中并未測(cè)定血兒茶酚胺含量。但是患者術(shù)后病理提示副神經(jīng)節(jié)瘤，且患者男性，BMI 24.5 kg/m2，1年前發(fā)現(xiàn)有高血壓和糖尿病且均需用藥物，術(shù)后1、8個(gè)月血壓、血糖均在正常范圍內(nèi)。以上均進(jìn)一步提示患者的頸部副神經(jīng)節(jié)瘤具有分泌活性。當(dāng)切除本例患者腫瘤后血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，麻醉科醫(yī)師首先考慮患者術(shù)前合并冠狀動(dòng)脈心肌橋，是否為心肌橋?qū)е聡?yán)重的心肌缺血進(jìn)而心源性休克，這干擾了麻醉科醫(yī)師的臨床用藥決策。

冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性冠狀動(dòng)脈畸形，與非阻塞性冠狀動(dòng)脈引起的心肌梗死顯著相關(guān)［6］。冠狀動(dòng)脈心肌橋分為表淺型和縱深型，而表淺型心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫相對(duì)較輕，一般不會(huì)引起嚴(yán)重的心肌缺血［7］。本例患者雖然為表淺型，但是在腫瘤切除后頑固的低血壓也誘發(fā)了顯著的ST段壓低。術(shù)中起初判斷患者為冠狀動(dòng)脈心肌橋誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的心源性休克［8］，此時(shí)若應(yīng)用腎上腺素可能會(huì)加劇冠狀動(dòng)脈痙攣，因而采用用鈣離子拮抗藥地爾硫卓，同時(shí)進(jìn)行限制液體輸注，但是患者血流動(dòng)力學(xué)并未明顯改善。本病例提示，合并有冠狀動(dòng)脈心肌橋的患者，要正確分析血流動(dòng)力學(xué)改變以及可能對(duì)心肌血供的影響。

綜上所述，對(duì)于合并有高血壓、糖尿病的頸部副神經(jīng)節(jié)瘤患者，圍術(shù)期應(yīng)做好充分的評(píng)估和準(zhǔn)備。麻醉管理中應(yīng)該考慮建立有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓和中心靜脈置管補(bǔ)液，尤其在合并有冠狀動(dòng)脈心肌橋出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估和及時(shí)處理，使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.06.023