完全性前置胎盤、胎盤植入患者擬行 子宮下段剖宮產術

壹

一般情況

患者，37歲女性，身高 165cm，體重 91.1kg，孕前體重73kg，BMI 33.4kg/m2。

【主訴】

停經 34＋5周，陰道出血1天。

【現病史】

患者平素月經規律，5/28天。末次月經2023年9月25 日，自然受孕，預產期2024年7月1日。停經50＋天測尿妊娠試驗呈陽性反應，停經50＋天出現早孕反應，停經 18＋周自覺胎動，活躍至今，不規律產檢。停經50天B超可見0.8mm×0.8mm 胎芽，考慮瘢痕妊娠。孕21周胎兒結構篩查未見明顯異常，5月23日外院檢查尿常規陰性，尿蛋白陰性，患者今晨6點出現陰道出血，伴血塊，自訴大于1片衛生巾，無腹痛，胎動好。我院急診就診，消毒窺器打開陰道：陰道暢，可見少量暗紅色分泌物，宮頸視診長1cm，外口閉合，未見活動性出血。現考慮“完全性前置胎盤，胎盤植入”收住院，患者孕早期無毒物、藥物、放射線接觸史，無頭暈、頭痛、視物不清，無腹痛、陰道出血。自發病以來，飲食睡眠良好，大小便正常，孕期體重增加18.1kg。

【既往史】

2016年因臀位外院剖宮產1次。2019 年剖宮產1次，自訴順利。否認肝炎、結核、瘧疾病史。否認心臟病、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認外傷、輸血史。否認食物及藥物過敏史。

【術前檢查】

血常規：RBC 2.96×109/L↓，Hb 96g/L↓，HCT 0.28↓，PLT 123×109/L。凝血：PT 10.7s，TT 14.5s，APTT 31.7s，INR 1，D-二聚體 3.66mg/L↑。肝腎功能及電解質：ALT 14U/L，AST 9U/L，Cr 41μmol/L。糖化血紅蛋白4.9%。尿常規：尿糖（－），尿酮體（＋），尿蛋白（＋）。NT-proBNP 135pg/ml。

【術前檢查】

心電圖：竇性心律，正常心電圖。超聲心動圖：左心房增大，二尖瓣反流（輕度），LVEF68%。下肢靜脈超聲：雙側下肢靜脈未見明顯血栓形成。婦產科超聲檢查胎盤植入評分：胎盤位于子宮下段前后壁，覆蓋宮頸內口，厚 4.6cm，膀胱未充盈，胎盤植入評分12分。經陰道掃查：宮頸長1.9cm，內外口閉合。

【目前診斷】

宮內孕 34＋5周，G3P2，頭/臀位；雙胎妊娠；完全性前置胎盤；胎盤植入（12分）；瘢痕子宮；輕度妊娠期貧血；肥胖（BMI 33.4kg/m2）。

【擬行手術】

子宮下段剖宮產術。

預計時間：2～3h，預計出血量：1000～2000ml；備懸浮紅細胞5U，血漿4U；備ICU。

貳

術前評估

（一）椎管內麻醉評估患者背部無脊柱畸形、皮膚外傷和感染等。詢問患者無中樞神經病史和周圍神經病變，無異常出血史、用藥史，術前血常規和凝血功能正常。

（二）氣道評估Mallampati 分級Ⅰ級，張口度＞3橫指，甲頦距離＞6cm。頸椎活動不受限。困難氣道可能性小。

（三）重要臟器功能評估與ASA分級心功能：Ⅰ級；代謝當量＞ 4MET；ASA分級：Ⅱ級。

叁

手術方法

取膀胱截石位，表面麻醉下行膀胱鏡檢查，放置雙側輸尿管支架，并留置導尿管。行椎管內麻醉（腰麻），取下腹正中切口，分離腹壁及腹膜各層組織進腹，床旁超聲定位下選擇避開胎盤位置切開子宮，破羊水取出胎兒。兒科醫師對胎兒進行清理及Apgar評分。胎兒娩出后對子宮切口鉗夾止血，同時紗布填充宮腔壓迫止血，止血帶捆扎子宮下段并縫合子宮切口，綜合術前評估及術中探查所見，決定是否切除子宮。探查子宮周圍被侵入組織（如膀胱），必要時請泌尿外科醫師上臺處理。檢查各處是否仍有出血點，止血，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，關腹。

肆

麻醉計劃

（一）麻醉方式

椎管內麻醉復合氣管插管全身麻醉。術中監測：NIBP，ABP，SpO2，5導聯ECG，PETCO2，血氣分析，尿量。開放雙上肢16G靜脈通路，開放右側靜脈，使用液體加溫儀及體表保溫毯。

1. 椎管內麻醉（腰麻）患者取右側臥位，雙手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后形成弧形，棘突間隙張開，便于操作。常規消毒鋪巾。穿刺點選取L3～L4。0.5%布比卡因12mg（10%葡萄糖1ml＋0.75%羅哌卡因2ml）。測試麻醉平面：滿意，達T6水平。胎兒娩出后，立即行全身麻醉，術者可能聯合行子宮動脈栓塞、腹主動脈球囊置入、子宮切除、膀胱造瘺、膀胱切除。

2. 氣管插管全身麻醉舒芬太尼20μg，丙泊酚50mg，羅庫溴銨（愛可松）40mg，待藥物充分起效后插入7.0# 氣管導管，七氟烷1%～2%，瑞芬太尼200～400 μg/h。術畢帶氣管導管返回ICU繼續治療。

（二）麻醉管理策略

1. 麻醉前準備重點

（1）確定異常胎盤的類型（完全性前置胎盤或中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、兇險型前置胎盤）。

（2）評估術前循環功能狀態和貧血程度。重點關注凝血功能狀態，如血小板計數、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。

（3）根據病情，留置橈動脈、頸內靜脈穿刺導管行血流動力學監測。如具備條件，術前留置腹主動脈、髂總動脈或髂內動脈球囊。

（4）準備血液回輸相關設施設備，做好大出血預案［1］。

2. 麻醉選擇

如母體、胎兒情況尚好，預計出血量較少，選擇椎管內麻醉，備全身麻醉。如母體、胎兒情況尚好，預計出血量較大，可先選擇椎管內麻醉，胎兒娩出后視出血情況改氣管插管全身麻醉。如胎兒情況較差需要盡快手術，或母體有活動性出血、低血容量性休克，有明確的凝血功能異常或 DIC，選擇全身麻醉［1］。

3. 麻醉管理

全身麻醉誘導和維持基本與普通剖宮產麻醉相同。重點關注血容量、血流動力學狀態。嚴密監測血壓、心率、容量相關參數（如中心靜脈壓、心輸出量、SVV、尿量）、凝血功能指標、電解質及酸堿平衡等。開放動靜脈通路，及時補充容量，預防急性腎衰竭，并做出對應處理。防治DIC：胎盤早剝易誘發DIC。對懷疑有DIC傾向的產婦，在完善相關檢查的同時，可謹慎地預防性給予小劑量肝素，并補充血液制品（如新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、凝血酶原復合物）［1］。

4. 并發癥及處理

（1）大出血：孕產婦大量出血的液體復蘇策略：減少晶體液和膠體液的使用量，減少稀釋性凝血病的發生以及凝血因子活性異常的加劇；提高新鮮冰凍血漿：濃縮紅細胞比值；適當使用冷沉淀物和抗纖溶藥物；考慮使用重組因子Ⅶ。按照晶體、RBC、FFP、FDP、PLT的順序輸注，不輸代血漿，以晶體液和血制品為主。失血量≥2000ml時可考慮輸注FDP 3～4g。每失血量達1000ml，查凝血、血常規、動脈血氣、TEG，根據血常規、凝血結果調整液體復蘇方案。監測 ABP、CVP、SVV、尿量、體溫。復蘇目標：循環穩定，SVV≤13；血紅蛋白≥80g/L，PLT ≥50×10/L，FDP≥2g/L［2］；尿量≥1ml/（kg·h）。關注纖維蛋白原濃度、抗纖溶治療及凝血功能監測。

（2）羊水栓塞：羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）發病機制為分娩過程中母胎屏障被破壞，羊水通過母胎屏障的破口（子宮頸內膜靜脈、子宮下段的靜脈以及子宮損傷和胎盤附著部位）進入母體循環。敏感的母體由于胎兒的異體抗原激活炎癥介質產生炎癥、免疫等瀑布樣級聯反應，進而產生一系列臨床表現。

臨床表現形式多樣、復雜，主要為“三低”，即低氧血癥、低血壓、低凝血功能，如突然出現的呼吸困難、發紺、與出血量嚴重不符的低血壓、呼吸心搏驟停。

診斷：主要根據臨床癥狀和體征進行診斷。分娩期間或分娩后即刻出現經典的三聯征，即突發低氧血癥、低血壓、低凝血功能（“三低”癥狀）是診斷羊水栓塞的臨床標準。不典型者出現三聯征中的一個或兩個癥狀，需排除其他原因（如產后大出血、肺栓塞、過敏性休克、局麻藥中毒、膿毒癥）才能做出診斷。需要指出的是，肺動脈中檢測到羊水任何成分不再作為羊水栓塞診斷標準。

治療措施：應強調多學科合作，包括產科、麻醉科、重癥醫學、血液科和新生兒科。一旦懷疑羊水栓塞，應立即啟動搶救流程。羊水栓塞的治療措施主要是支持性、對癥性 的。如發生呼吸心搏驟停，按照AHA心肺復蘇標準流程進行基礎生命復蘇和高級生命支持。如條件具備，盡可能在 5min內娩出新生兒。出現呼吸困難或低氧血癥時，應保證患者氣道通暢及氧供充足，必要時建立人工氣道、正壓通氣。嚴重者可采用體外膜肺、心肺轉流術、血液透析等措施。

當出現循環系統受累、低血壓時，快速建立暢通的液體輸注通路，必要時留置中心靜脈導管，進行有創血流動力學監測，積極進行液體復蘇，并根據臨床指征合理選擇血管活 性藥物，推薦藥物包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等。如右心功能不全，推薦選用 米力農。液體復蘇目標為收縮壓≥90mmHg、PaO2≥60mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）。糾正凝血功能障礙的措施主要為補充凝血物質，如輸注FFP、冷沉淀、血小板等血制品和應用促凝血藥物（如氨甲環酸、抑肽酶）。發生持續性、頑固性凝血功能障礙，特別是難以制止的子宮大出血時，應考慮子宮切除術。

建議應用肺動脈擴張藥物，如一氧化氮、前列環素、氨茶堿、罌粟堿，治療羊水栓塞的肺動脈高壓；其他措施：腎上腺糖皮質激素（如氫化可的松）、5-HT3受體阻滯劑（如昂丹司瓊）也可應用。需要注意的是，不推薦羊水栓塞時常規應用肝素。對頑固性羊水栓塞患者，可聯合應用阿托品、昂丹司瓊、酮咯酸（即所謂的A-OK治療法）。

任林雨　編寫　張小青　校審

伍

參考文獻

［1］張瑾，陳亮，姚淑萍，等.《中國產科麻醉專家共識（2017）》解讀. 河北醫科大學學報，2019，40（2）：5.

［2］中華醫學會婦產科學分會產科學組，中國醫師協會婦產科分會母胎醫學專委會. 胎盤植入性疾病診斷和處理指南（2023）. 中華圍產醫學雜志，2023，26（8）：617-627.