今年的有相當多的民生政策落地，而其中和人們息息相關的醫保新規，更是牽動著無數人的心，那么2025年醫保新規有哪些調整呢？2025年1月1日，國家醫保局《關于全面推進職工基本醫療保險門診共濟保障改革的通知》（醫保發〔2024〕52號）正式落地實施。

這場改革的核心是“一減一增”：個人賬戶返款大幅下降，單位繳費全部劃入統籌基金，個人賬戶繳費比例降至不超過2%；與此同時，普通門診費用首次納入醫保統籌報銷，基層醫療機構報銷比例最高可達85%。

新規之下，部分醫療費用報銷口徑同步收緊。若未提前規劃，參保人可能面臨醫療費用需全額自擔的風險。

2025年，醫保新規已經出臺，這5項費用將不再報銷，建議提前知曉，分別指的是哪些呢？

第一項：自行放棄直接結算的門診費用

2025年起，醫保報銷規則對“主動放棄直接結算”的行為明確說“不”。

根據江西省醫保局《關于進一步明確基本醫保待遇保障有關政策的通知》（贛醫保發〔2024〕8號），若參保人員在定點醫療機構就醫時，因非系統原因未使用醫保直接結算，事后申請零星報銷將一律被拒。

這一政策已在江西多地實施，并逐步向全國推廣。 所以大家在就醫的時候，一定要主動出示醫保憑證，要求實時結算。若系統故障，需索取醫院蓋章的證明以備零星報銷。

第二項：醫保斷繳期間的所有醫療支出，統籌基金零報銷

2025年醫保參保連續性被賦予更高權重。國務院辦公廳《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》規定： 未在集中期繳費或中斷參保者，設3個月固定等待期；斷繳每多1年，等待期再增加1個月（上限6個月），等待期內費用不報銷。

連續參保的激勵同步加碼——滿4年后每多繳1年，大病保險限額提高至少1000元。但一旦斷繳，累計年限立即清零。

所以大家一定要提前，設定繳費提醒，城鄉居民需在2025年2月28日前完成參保；職工離職時優先選擇靈活就業醫保過渡。

第三項：境外就醫醫療費，醫保基金一律不承擔

《社會保險法》第三十條劃定了醫保的“地理紅線”：境外發生的醫療費用，無論治療必要性或緊急程度，均不納入醫保報銷范圍。

常見場景包括旅游期間突發疾病、留學人員海外就診、跨境購買藥品等。即便涉及重大手術或慢性病復診，只要醫療機構位于中國關境以外，費用均需自擔。

因此，在出境前購買包含醫療責任的旅行險，覆蓋緊急醫療運送和境外治療費用，這個也非常有必要。

第四項：第三方責任導致的醫療費，醫保不予支付（除特殊情形）

因打架斗毆、交通事故、工傷等第三方責任引發的醫療費用，醫保基金原則上不報銷。

例如被他人打傷后的手術費、外賣騎手送餐途中車禍的治療費等，均應由責任方承擔。

唯一例外是“無法確定第三人”的情形——例如肇事者逃逸且未被抓獲，患者可申請醫保基金先行墊付，但醫保后續保留追償權。

因此，在涉及第三方責任時，保存交警事故認定書、公安機關證明等責任證據鏈，避免醫保拒付。

第五項：紙質處方流轉的“雙通道”藥品，定點藥店拒售

2025年1月1日起，國家醫保局全面推行電子處方監管。必須通過醫保電子處方中心接收處方，紙質處方不再具備購藥資格。

這意味著患者持醫生手寫處方至藥店購買醫保談判藥品，藥店將拒絕醫保結算，患者需全款自付。目前僅系統故障等極特殊情況下，經省級醫保局批準可短期接受紙質處方。

要求醫生通過區域電子處方平臺開藥，憑處方二維碼至定點藥店掃碼結算。

醫保改革的同時，國家正構建“1+3+N”多層次保障體系。2025年7月發布的《支持創新藥高質量發展的若干措施》首次推出商保創新藥目錄，與醫保目錄同步調整：覆蓋3159種甲乙類藥品（如常規降壓藥），保基本需求；

醫保無法覆蓋的丙類藥、私立醫院特需醫療等，未來更多由商保承接。---

隨著個人賬戶縮水與報銷規則收緊，參保人需更主動地管理醫療消費：慢性病患者優先簽約基層醫療機構以降低起付線；年輕人用個人賬戶余額購買商保彌補保障缺口；高頻次就診者善用門診統籌減輕負擔。