引言

距骨骨軟骨損傷（OLT）是一種常見的踝關節運動創傷性疾病，典型癥狀包括患側踝關節疼痛、腫脹、僵硬和活動范圍減小，嚴重影響患者的生活質量。OLT 主要指距骨穹窿部軟骨損傷合并軟骨下骨病變，包括剝脫性骨軟骨炎、骨軟骨缺損和骨軟骨骨折 。雖然確切病因尚不清楚，但大多數 OLT 病例與創傷因素有關。據統計，踝關節扭傷和骨折后 OLT 的發生率約為 50%。因此，踝關節創傷后早期干預和治療對預防 OLT 至關重要。

大多數 OLT 患者通過非手術治療可取得良好效果。然而，對于損傷面積較大或骨軟骨碎片移位的急性損傷患者，則需考慮手術治療。對于 OLT 患者，可根據損傷進展的不同程度選擇合適的治療方案。Anderson 等人的研究發現，與 CT 和 X 線檢查相比，MRI 在檢測 OLT 方面具有更高的敏感性和特異性。Hepple 等人根據 MRI 顯示的病理解剖細節將 OLT 分為五型。對于 Hepple IV - V 型患者，目前主流的手術方式是骨軟骨移植 ，術后患者臨床效果良好。

Hepple基于MRI距骨骨軟骨損傷分型。

骨軟骨移植包括自體及異體移植，部分接受自體骨軟骨移植（AOCT）的患者術后供區出現并發癥。而接受自體骨膜移植（AOPT）的患者不僅臨床療效優異，且術后供區幾乎無并發癥。由于 自體骨膜移植具有提供良好機械穩定性、供區選擇范圍廣以及骨膜可轉化為纖維軟骨的潛力等優勢，越來越多的患者選擇 自體骨膜移植作為首選手術治療方法。目前， 自體骨膜移植供區通常選擇髂骨或脛骨。距離 OLT 區域最近的脛骨可能更適合作為植骨部位，以提供更好的臨床療效。此外，與髂骨植骨部位相比，脛骨是負重骨，且脛骨植骨面更光滑，手術視野更清晰。國內學者報道了 自體脛骨骨膜骨移植治療距骨骨軟骨損傷的病例報道，本公眾號整理相關內容后與骨科醫生分享。

患者術前MRI圖像。根據Hepple的MRI分型，顯示距骨下方低密度壞死區域，表明存在Hepple V型距骨骨軟骨損傷（OLT） 。

手術技術

根據距骨壞死區域的具體位置，在小腿遠端內側或外側做一條約 8cm 的縱向切口。切開皮膚和皮下組織，暴露踝關節時注意保護血管和神經。使用合適尺寸的軟骨取骨器從脛骨遠端前內側或前外側獲取骨膜骨柱，并從取骨部位獲取適量松質骨。若遇到骨性阻擋，使用擺鋸或骨鑿對內踝進行三平面或倒 “V” 形截骨，或對腓骨遠端進行 “Z” 形截骨，以充分暴露距骨穹窿部的缺損。用手術刀和相同尺寸的軟骨取骨器清除壞死區域的壞死軟骨和骨組織，確保清除殘留的骨碎片，然后用生理鹽水沖洗。用 1.2mm 克氏針在壞死區域進行減壓和微骨折。先將松質骨移植到清理后的壞死區域，再植入骨膜骨柱，將其壓實至距骨軟骨水平。在取骨部位進行同種異體骨移植。用生理鹽水沖洗后，對截骨部位進行復位并用螺釘固定。術中 C 型臂透視確認內固定的穩定性。用生理鹽水反復沖洗關節腔，然后縫合傷口，用無菌敷料包扎。

手術操作示意圖。(a) 切開并暴露脛骨遠端和踝關節；(b) 使用軟骨取骨器從脛骨遠端獲取大小合適的骨膜骨柱；(c) 從脛骨遠端獲取骨膜骨柱和適量松質骨；(d) 使用擺鋸或骨鑿對內踝進行三平面截骨；(e) 充分暴露距骨穹窿的壞死區域；(f) 清除壞死區域的壞死軟骨和骨質，并清理殘留骨碎片；(i) 對截骨部位進行復位和固定；(g) 將脛骨的骨膜骨柱移植到壞死區域；(h) 將移植的骨膜骨柱壓實至距骨軟骨水平。

壞死區域三維因素分析。對 Mimics 軟件測量的三維數據與術后評分進行相關性分析，發現壞死區域的深度、表面積和體積與 AOPT 術后評分之間無顯著相關性。研究結果表明，OLT 患者壞死區域的三維因素對自體脛骨骨膜移植的臨床結局無影響。

結論

軟骨損傷在下肢負重關節中較為常見，踝關節是繼膝關節和肘關節之后第三常見的軟骨損傷部位。隨著病情進展，OLT 患者可能出現踝關節腫脹、疼痛、僵硬和不穩定等癥狀，嚴重影響生活質量。大多數 OLT 患者通過非手術治療方法可改善癥狀，但對于 Hepple V 型 OLT 患者，通常需要手術干預以改善功能和緩解癥狀。本研究結果表明采用自體脛骨骨膜移植可有效治療 Hepple V 型 OLT 患者，且隨訪期間未觀察到手術部位感染、軟骨不愈合、創傷性關節炎或供區疼痛等并發癥。本研究不僅探討了自體脛骨骨膜移植治療 Hepple V 型 OLT 的臨床效果，還闡述了 OLT 壞死區域三維因素與預后之間是否存在一定相關性，為臨床工作者制定治療決策提供了一定參考。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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