天山路街道社區衛生服務中心陶齊淵家庭醫生工作室在高血壓、糖尿病、冠心病等社區常見病慢性病的診療基礎上，利用與同仁醫院合作的優勢，著力打造腦卒中閉環式診療體系，集篩查、干預、治療、康復、護理于一體的腦卒中防治康體系，讓居民獲益多多。

上午時分，在90歲腦卒中患者姚爺爺的家中，陶齊淵家庭醫生工作室家庭醫生助手黃玉珍正在為他進行穿衣訓練。

“先要讓爺爺坐在椅子上，保持身體穩定，然后將爺爺肢體肌力下降的左臂穿入衣袖，然后再穿右側；脫衣時正好相反，先脫健康的那一側，再脫患病的那一側，褲子的穿脫類似。”黃玉珍一邊指導訓練姚爺爺穿衣，一邊將要點講給站在一旁的姚爺爺家人聽，“姚爺爺平衡能力欠佳，多站兩個人在他身邊，可以協助其維持平衡，保障老人的安全。”

姚爺爺接受的穿脫衣訓練，是陶齊淵家庭醫生工作室腦卒中康復護理項目之一。

“腦卒中嚴重影響患者的日常生活自理，尤其是穿脫衣服等日常活動變得異常艱難，我們家庭醫生就是要通過專業且科學的康復護理訓練，幫助患者逐步恢復自理能力、重拾生活信心、提升生活質量。”陶齊淵家庭醫生工作室主管陶齊淵介紹道。

一年前，一次意外跌倒后的腦出血，導致姚爺爺左側肢體肌力下降，臥床不起。在同仁醫院診治后，姚爺爺回到天山路街道社區衛生服務中心進行康復治療。

作為姚爺爺的簽約家庭醫生，陶齊淵為他量身定制了腦卒中康復方案，并建立了家庭病床，定期安排康復師上門為他開展康復訓練。從運動到語言，從吞咽到認知，從關節活動等被動訓練到步行、平衡練習等主動訓練，經過一年多的康復訓練，如今的姚爺爺已經可以使用助步器在家中走動。

在陶齊淵家庭醫生工作室，家庭醫生服務貫穿居民腦卒中防治的全過程。在日常工作中，他們針對高危人群開展頸部血管B超、血脂、血糖、血壓等高危因素的篩查，有針對性地開展健康科普教育，對于高危人群進行生活方式、疾病管理、藥物預防的干預。同時，建立雙向轉診通道，腦卒中急性期的患者轉入同仁醫院神經內科住院治療，當患者病情穩定后，再由上級醫院下轉至社區住院或建立家庭病床，接受進一步康復治療。對于家庭病床的患者，家庭醫生和家庭醫生助手會定期上門隨訪，指導居家康復、調整藥物，形成針對腦卒中患者的集篩查、干預、治療、康復、護理于一體的閉環模式。

作為長寧區首批優秀家庭醫生工作室，陶齊淵家庭醫生工作室關注于全人群的健康管理，致力于職業人群的健康服務，以及高血壓、糖尿病、冠心病等社區常見病慢性病的診療。目前開設有全科、針灸、腦卒中篩查門診，提供社區護理、社區康復、針灸推拿理療等醫療服務，并形成了腦卒中防治康體系、MDT多學科聯合門診、中西醫結合的調脂門診和疼痛針方門診四大特色。

從被動的“等患者上門求醫”，到主動的“上門進行健康管理”，陶齊淵表示，讓老百姓在“家門口”就能享受優質醫療服務，讓他們滿意、安心，是工作室全體成員的努力目標。

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撰稿/攝影：趙 立

編輯：陳 莎

責編：高 琴

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