來源：賽柏藍(lán)器械

長期難以破除的回款“三角債”，這次能打破嗎？

藥耗結(jié)算改革大提速

多省提前落地

當(dāng)前，藥品耗材回款壓力依然較大，過長的回款周期增加了醫(yī)藥企業(yè)的資金成本和周轉(zhuǎn)壓力。

2025年，醫(yī)保“三結(jié)算”改革——即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算快速推進(jìn)，通過回款路徑調(diào)整、回款流程完善、回款周期壓縮，直面回款“三角債”問題，幫助醫(yī)院及企業(yè)緩解資金壓力。

開年至今，改革節(jié)奏明顯加快。

截至7月3日，陜西省12個(gè)統(tǒng)籌區(qū)均實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革任務(wù)落地，對定點(diǎn)醫(yī)療其中，榆林市作為國家試點(diǎn)城市，4月底實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算改革實(shí)際付費(fèi)，其余統(tǒng)籌區(qū)提前半年完成既定工作目標(biāo)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，陜西省目前已開通即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)134家，完成4.72萬人次的費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，涉及結(jié)算醫(yī)保基金1.19億元。

江蘇全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，截至5月底，全省已累計(jì)為5.2萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算資金321億元。

江蘇明確要求即時(shí)結(jié)算向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。有中心衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人表示，過去，醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)既要墊資又要等款。實(shí)施“即時(shí)結(jié)算”改革后，大大緩解了其面臨的資金壓力，藥品儲備、設(shè)備采購等醫(yī)院日常運(yùn)行所需更有保障。

今年3月，山東已實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算全覆蓋。截至5月底，已向3.3萬多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付資金403.44億元。

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》，2025年要完成全國80%統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算改革。

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，今年以來，全國300個(gè)啟動即時(shí)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)已累計(jì)撥付醫(yī)保基金3001億元，與此同時(shí)，29個(gè)省份的284個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已預(yù)付醫(yī)保資金763億元。截至5月6日，已推進(jìn)即時(shí)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到77%，改革速度超預(yù)期。

新規(guī)落地后，醫(yī)保對醫(yī)院的回款周期從最長30個(gè)工作日到最快1天，“日撥付”正在逐步落地。即時(shí)結(jié)算改革后，醫(yī)保基金流轉(zhuǎn)效率大幅提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金壓力減輕，也將促進(jìn)對醫(yī)藥企業(yè)回款效率的提升。

此外，醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算工作今年進(jìn)一步擴(kuò)圍，有望直接提升藥品耗材回款效率。直接結(jié)算推進(jìn)緩慢的省份正在追趕改革節(jié)奏，推進(jìn)新規(guī)落地。

國家醫(yī)保局此前明確，2025年全國基本實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算，2026年全國全面實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算。

智能化平臺高效賦能

結(jié)算流程“無縫銜接”

在醫(yī)保結(jié)算的效率變革中，智能化平臺扮演了重要角色。

此前，天津市醫(yī)保部門依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，優(yōu)化結(jié)算流程，重點(diǎn)強(qiáng)化預(yù)算管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需改造自身HIS系統(tǒng)就能“無縫接入”。

為確保醫(yī)保基金平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，杭州市協(xié)同省醫(yī)保局構(gòu)建“智能風(fēng)控+事前審核”風(fēng)控體系。對可能影響基金運(yùn)行安全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停其“日結(jié)算”。在智能風(fēng)控規(guī)則下，醫(yī)保結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)可以被系統(tǒng)及時(shí)預(yù)警和處理，有效避免基金損失。

在當(dāng)下的醫(yī)療領(lǐng)域革新中，智能化平臺的賦能作用正在快速顯現(xiàn)出來。

今年5月，山東省醫(yī)保信息平臺上線“醫(yī)保影像云索引共享模塊”。濟(jì)南作為首批試點(diǎn)城市，率先實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)保信息平臺，截至6月23日，成功上傳48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CT、DR、MRI等影像索引數(shù)據(jù)5.08萬余條。通過全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)保影像云索引ID，可在國家醫(yī)保信息平臺實(shí)時(shí)調(diào)閱濟(jì)南參保人影像資料。

僅在影像領(lǐng)域，基于影像數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，可開展醫(yī)學(xué)影像方面的醫(yī)保基金事中審核與反欺詐監(jiān)管，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。落實(shí)醫(yī)學(xué)數(shù)字影像服務(wù)獎(jiǎng)懲政策，保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“質(zhì)價(jià)相符”的放射類檢查項(xiàng)目，推動影像檢查結(jié)果互認(rèn)。

此外，數(shù)據(jù)價(jià)值還有較大挖掘空間。依托醫(yī)保信息平臺，基于醫(yī)保影像云索引共享模塊，引入人工智能輔助診斷、智能影像分析等先進(jìn)技術(shù)，可為醫(yī)生提供更精準(zhǔn)的診斷依據(jù)，為患者提供更高效、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

福建省醫(yī)保局通過省級醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)可視化應(yīng)用體系，開發(fā)了醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布模塊。截至今年6月，福建各統(tǒng)籌區(qū)已連續(xù)3個(gè)月發(fā)布相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)。

通過數(shù)據(jù)可視化應(yīng)用體系，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可快速獲取到機(jī)構(gòu)自身的匯總分析數(shù)據(jù)，還能獲取醫(yī)保公開的各類指標(biāo)內(nèi)容及機(jī)構(gòu)的橫向分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，如各家醫(yī)院當(dāng)期的就醫(yī)量、總費(fèi)用TOP20病例的詳細(xì)費(fèi)用（總費(fèi)用、例均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)）、與支付標(biāo)準(zhǔn)的差異、與其他醫(yī)院平均值的差距等，使得醫(yī)院能輕松對標(biāo)找差、分析原因，并制定精準(zhǔn)的運(yùn)營策略。

在智能手段助力下，一場深度變革正悄然發(fā)生。

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