隨著醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南（簡稱“立項指南”）的加速發(fā)布和落地，醫(yī)療機構(gòu)收費面臨系統(tǒng)性重塑的巨大變化。如何順利渡過新舊價格項目“轉(zhuǎn)軌期”？準(zhǔn)確編制映射關(guān)系，加強宣傳解讀，可以為醫(yī)療機構(gòu)在新舊價格項目“轉(zhuǎn)軌期”提供重要參考和幫助。

國家醫(yī)保局在發(fā)布立項指南時，同步發(fā)布了與國家醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)價格項目和國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范項目的映射關(guān)系（為便于理解，稱為“國家映射關(guān)系”）。但由于醫(yī)療服務(wù)價格長期以來實行各省屬地管理，地方價格項目與國家醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)價格項目不完全一致，因此國家醫(yī)保局要求各地編制本地化的映射關(guān)系，幫助醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)管部門，在新舊價格項目“轉(zhuǎn)軌期”更好執(zhí)行、更好監(jiān)管。

那么，本地化映射關(guān)系（為便于理解，稱為“地方映射關(guān)系”），也就是本地現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格項目的映射關(guān)系怎么編才好用？怎么用才正確？產(chǎn)生爭議時，稽核判定項目內(nèi)涵的依據(jù)是什么？試以放射治療類立項指南為例，回答上述三問。

一、地方映射關(guān)系怎么編

立項指南，是在衛(wèi)生健康部門醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，對服務(wù)產(chǎn)出相同的價格項目進行的“合并同類項”。立項指南“合并同類項”，既有不同步驟的歸并、不同術(shù)式的合并，也有不同流派的規(guī)范，規(guī)范后的項目與現(xiàn)有項目相比，變化很大。因此，地方映射關(guān)系的編制原則，應(yīng)以立項指南價格構(gòu)成、服務(wù)產(chǎn)出和計價說明為依據(jù)，以國家映射關(guān)系為基礎(chǔ)，以符合本地臨床實際為準(zhǔn)繩。

（一）以立項指南價格構(gòu)成、服務(wù)產(chǎn)出和計價說明為依據(jù)。放射治療類立項指南（簡稱“放療類指南”）中，“放療模擬定位”的價格構(gòu)成，涵蓋模具設(shè)計與制作、體位固定等所需的人力資源、設(shè)備運轉(zhuǎn)成本消耗與基本物耗，同時計價說明里，進一步說明價格構(gòu)成的“模具設(shè)計與制作”包括了體位固定器和劑量補償物（見下表）。

但國家映射沒有體位固定器對應(yīng)的地方現(xiàn)有價格項目“體架”，并且將劑量補償物對應(yīng)的現(xiàn)有地方價格項目“補償物設(shè)計及制作”，映射到“外照射治療（普通）”。這個映射關(guān)系，與國家映射里該項目映射的技術(shù)規(guī)范項目“水囊/口含器補償物制備”“發(fā)泡膠模具/真空墊制備”脫節(jié)。同時地方臨床專家一致認為“補償物設(shè)計及制作”，是“放療模擬定位”環(huán)節(jié)的工作，“體架”是實現(xiàn)放療模擬定位服務(wù)產(chǎn)出的必需項目。因此，放療類指南的牽頭落地省份（湖南）將“體架”和“補償物設(shè)計及制作”，增加到“放療模擬定位”的地方映射關(guān)系里。

（二）以國家映射關(guān)系為基礎(chǔ)。編制地方映射關(guān)系，不能只映射地方的現(xiàn)有項目。應(yīng)該根據(jù)國家映射關(guān)系，對地方?jīng)]有、但國家已經(jīng)映射的項目，根據(jù)臨床新增需求一并納入地方映射關(guān)系，從而提升項目應(yīng)用前瞻性，提高項目兼容性，減少新增項目申報事務(wù)性工作，促進臨床技術(shù)更新迭代。放療類指南牽頭落地省份，根據(jù)臨床提出的項目新增需求，將地方?jīng)]有、國家已映射的“32磷貼敷治療”“機器人立體定向放射治療（射波刀）”納入到地方映射關(guān)系。

（三）以符合本地臨床實際為準(zhǔn)繩。由于現(xiàn)有項目內(nèi)涵缺失、各地理解有差異，導(dǎo)致臨床實際操作與國家映射關(guān)系不符的，按照臨床實際操作調(diào)整映射關(guān)系。放療類指南落地，地方臨床專家一致認為，“手術(shù)置管放療”“組織間粒子植入術(shù)”實際提供的服務(wù)產(chǎn)出，與指南“術(shù)中放療”的服務(wù)產(chǎn)出和價格構(gòu)成不符，而是與“近距離治療（后裝）”一致。牽頭落地省份采納臨床意見，將“手術(shù)置管放療”“組織間粒子植入術(shù)”調(diào)整映射到“近距離治療（后裝）”。

二、地方映射關(guān)系怎么用

立項指南的映射關(guān)系從無到有，從只映射項目到明確所映射項目與指南項目的關(guān)系，映射關(guān)系對定價和執(zhí)行的參考價值進一步提高。以放療類指南為例，被映射的現(xiàn)有項目與指南項目的關(guān)系，分為同主項目/擴展項/加收項收取的項目，以及納入價格構(gòu)成的項目兩類。這兩類情形，應(yīng)該如何定價，怎么執(zhí)行？如何使用地方映射關(guān)系規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和價格行為？

（一）被映射的現(xiàn)有項目，與指南項目屬于同主項目/擴展項/加收項收取的關(guān)系。定價時，指南項目按照現(xiàn)有項目的價格平移定價。執(zhí)行時，現(xiàn)有項目對照指南項目新價格計費。比如：放療類指南的“外照射治療（光子線-調(diào)強）”項目，國家映射關(guān)系映射的“適型調(diào)強放射治療(IMRT)”，屬于同主項目/擴展項/加收項收取。定價時，根據(jù)“適型調(diào)強放射治療(IMRT)”的價格進行計價單位轉(zhuǎn)換后平移。執(zhí)行時，醫(yī)療機構(gòu)開展“適型調(diào)強放射治療(IMRT)”服務(wù)，可以按照“外照射治療（光子線-調(diào)強）”的價格計費。

（二）被映射的現(xiàn)有項目，與指南項目屬于納入價格構(gòu)成的關(guān)系。定價時，屬于價格構(gòu)成必需項的，按現(xiàn)有項目價格平移；屬于可選項的將可選項目視同一個項目，進行量價加權(quán)法平移定價，同時進行計價單位的轉(zhuǎn)換。執(zhí)行時，由于現(xiàn)有項目只是指南項目價格構(gòu)成的一個或幾個組成部分，不是全部。因此，原則上納入價格構(gòu)成的所有項目都做完，才能按指南項目新價格計費，臨床個別情況下，因非必要而沒有做的，無需強制要求公立醫(yī)療機構(gòu)減計費用。但單獨做納入價格構(gòu)成的項目，不能按指南項目新價格計費。

比如：放療類指南的“放療模擬定位”，映射的6個現(xiàn)有項目都是納入價格構(gòu)成。定價時，3個必需項“CT模擬定位”“體架”“面模設(shè)計及制作”，以現(xiàn)有價格進行計價單位轉(zhuǎn)換后平移，與3個可選項“補償物設(shè)計及制作”“合金模具設(shè)計及制作”“填充模具設(shè)計及制作”的量價加權(quán)價相加形成新價格。執(zhí)行時，原則上納入價格構(gòu)成的6個項目都做完，才能按“放療模擬定位”價格計費，臨床個別情況下，因非必要而沒有做3個可選項中的1個或2個，無需減計費用。但單獨做6個項目中的1個，不能按“放療模擬定位”價格計費。

（三）使用地方映射關(guān)系規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和價格行為。放療類指南按放療實施的全流程設(shè)置項目，價格構(gòu)成涵蓋體膜制作、模擬定位、靶區(qū)勾畫、計劃設(shè)計、劑量驗證、治療實施等從模具設(shè)計到出束治療的多個關(guān)鍵節(jié)點。靶區(qū)勾畫、劑量驗證，已分別納入“放療計劃制定”和“放療計劃驗證”的價格構(gòu)成，與醫(yī)療質(zhì)控要求的醫(yī)師-物理師-技師三級核查體系一致，更能適應(yīng)臨床診療和價格管理需要。也有利于促進醫(yī)療機構(gòu)提高自身服務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，形成“計劃-驗證-監(jiān)控”三位一體的質(zhì)控鏈條，有力引導(dǎo)診療行為持續(xù)走向規(guī)范。

放療類指南落地時，地方臨床專家一致認為計劃制定和驗證，是放療的必需流程和質(zhì)控的內(nèi)在要求，對放療的治療效果至關(guān)重要。因此，定價時，牽頭省份根據(jù)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員次均人力成本，大幅提升了這2個項目的價格。同時通過分析2個驗證項目的上年執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)由于現(xiàn)有價格項目不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)開展驗證與計劃的服務(wù)量不匹配，省以下的醫(yī)療機構(gòu)驗證的服務(wù)量過少。因此立項指南落地后，監(jiān)管部門需要重點關(guān)注大幅提價項目的執(zhí)行情況。原因在于現(xiàn)有項目“定位驗證”和“三維劑量驗證”都納入了“放療計劃驗證”的價格構(gòu)成，定價時，是把“定位驗證”現(xiàn)有價格和自主定價的“三維劑量驗證”量價加權(quán)價相加平移。因此，執(zhí)行時，醫(yī)療機構(gòu)按“放療計劃驗證”收費，必須同時提供定位驗證和三維劑量驗證的服務(wù)，否則基金監(jiān)管和價格監(jiān)督可以進行處罰。

三、稽核判定項目內(nèi)涵的依據(jù)是什么

立項指南對每個價格項目都進行了服務(wù)產(chǎn)出的描述，對價格構(gòu)成也有具體的界定，一些特殊情形也在計價說明進行了補充。另外，國家醫(yī)保局強調(diào)，映射關(guān)系僅作參考，不作為稽核判定項目內(nèi)涵的依據(jù)。因此，產(chǎn)生爭議時，稽核判定項目內(nèi)涵的依據(jù)，有且僅有各地對接落實立項指南發(fā)布的政策文件。產(chǎn)生爭議時，應(yīng)該以各地發(fā)布文件中價格項目的服務(wù)產(chǎn)出、價格構(gòu)成、計價說明和使用說明，對爭議的具體內(nèi)容進行甄別、判定。

作者 | 周陽輝 李杰英 湖南省醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購處

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 張鐘文 劉新雨

熱點文章