三年前,奧克蘭一名72歲的華人男子在雨夜從私家車道跌落受傷后,在家人和朋友眼前痛苦掙扎長(zhǎng)達(dá)45分鐘,最終因救護(hù)車遲遲未到而不幸去世!
盡管家屬多次撥打111求助,但由于調(diào)度錯(cuò)誤和優(yōu)先級(jí)評(píng)估失誤,兩輛已派出的救護(hù)車先后被改派至其他更高優(yōu)先級(jí)事件,致使救援延誤。
St John已承認(rèn)當(dāng)晚在操作程序和分級(jí)判斷中存在錯(cuò)誤。
示意圖。資料圖片
五次報(bào)警求助
救護(hù)車45分鐘才趕到
這起事件發(fā)生在奧克蘭,死者Wenyi Chen(下稱陳先生)于2022年10月1日晚上與妻子拜訪朋友,離開(kāi)時(shí)因大雨濕滑,在車道邊不慎跌落至約1米下的花壇區(qū)域,造成脊椎嚴(yán)重受傷。
家人撥打111求助時(shí),陳先生仍有意識(shí),但很快狀況惡化,出現(xiàn)意識(shí)喪失和呼吸停止,親屬當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行了心肺復(fù)蘇急救。
根據(jù)驗(yàn)尸官Janet Anderson最近發(fā)布的裁定報(bào)告:
首次報(bào)警時(shí)間為晚上7點(diǎn)39分,事件被錯(cuò)誤歸類為“橙色”優(yōu)先級(jí)(嚴(yán)重但非立即危及生命);
7點(diǎn)44分,第一輛救護(hù)車派出,但兩分鐘后被改派至更緊急任務(wù);
第二輛車也被同樣改派;
第三次報(bào)警于8點(diǎn)06分打出,第四次緊隨其后;
第五次報(bào)警發(fā)生在8點(diǎn)15分,陳先生此時(shí)已無(wú)呼吸;
這次電話才將事件重新分級(jí)為“紫色”(心臟/呼吸驟停),并于8點(diǎn)17分正式派車,同時(shí)請(qǐng)求消防部門支援。
然而,急救人員趕到時(shí)已無(wú)力回天。
示意圖。Photo: ODT
驗(yàn)尸官得出結(jié)論:
嚴(yán)重錯(cuò)誤導(dǎo)致致命延誤!
驗(yàn)尸官在報(bào)告中指出,這一系列失誤“令人深感擔(dān)憂”,錯(cuò)誤的分級(jí)判斷和調(diào)度流程導(dǎo)致了致命的延遲。
“準(zhǔn)確的分級(jí)和對(duì)緊急電話的評(píng)估,是確保救護(hù)服務(wù)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié),而這些在陳先生的案例中均未落實(shí)。他和家人被緊急服務(wù)系統(tǒng)辜負(fù)了。”驗(yàn)尸官 Janet Anderson說(shuō)。
雖然無(wú)法明確判斷若救護(hù)車及時(shí)趕到是否能夠挽救陳先生的生命,但驗(yàn)尸官表示他“有極小可能生還,可能伴隨嚴(yán)重、永久性神經(jīng)損傷”。
救護(hù)機(jī)構(gòu)承認(rèn)錯(cuò)誤
向家屬致歉
St John臨床服務(wù)副總經(jīng)理Damian Tomic向媒體表示:“我們對(duì)事件深表歉意,并已主動(dòng)向陳先生的家屬提出面談道歉的請(qǐng)求。”
他補(bǔ)充道,機(jī)構(gòu)接受驗(yàn)尸官裁定結(jié)果,并正全面審查當(dāng)晚相關(guān)調(diào)度員的培訓(xùn)、程序及政策,確保未來(lái)可提供更高標(biāo)準(zhǔn)的救護(hù)響應(yīng)服務(wù)。
根據(jù)新西蘭媒體今年早些時(shí)候的調(diào)查,自2019年7月至2024年6月,St John共收到166起投訴,其中至少兩起與救護(hù)車延誤致人死亡有關(guān):
2020年7月,少女Tayla Brown哮喘發(fā)作等待救護(hù)車28分鐘后死亡;
一名心臟病突發(fā)男子在等待近1小時(shí)未獲救護(hù)后,由妻子駕車送醫(yī)途中死亡。
過(guò)去五年間,St John共接聽(tīng)310萬(wàn)通電話,響應(yīng)210萬(wàn)起事件,而年度投訴數(shù)量自2019-20財(cái)年的26件增長(zhǎng)至2023-24財(cái)年的49件,幾乎翻倍。
針對(duì)本次事件,驗(yàn)尸官建議St John,對(duì)所有緊急電話接線員的評(píng)估流程、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)制度進(jìn)行全面復(fù)審;為涉案接線員提供進(jìn)一步培訓(xùn)與心理支持,防止未來(lái)再發(fā)。
Tomic強(qiáng)調(diào),未來(lái)St John將專注于“從每一次接觸中確保最高服務(wù)質(zhì)量”,確保每一次111電話都能得到正確、及時(shí)響應(yīng)。
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