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B細胞起源淋巴瘤的診斷邏輯思維需要結合形態(tài)學、免疫組化標志物和分子病理學等多維度信息。以下是完整的診斷邏輯步驟，幫助病理醫(yī)生在復雜病例中理清思路，做出精準診斷：

1. 明確診斷步驟：從基礎到特異

（1）基本病理評估

組織結構：觀察淋巴結是否存在正常皮質、髓質分區(qū)，是否有濾泡結構。

細胞形態(tài)：注意細胞大小、核形、染色質分布以及核仁特征。

小細胞：核致密（如慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤，CLL/SLL）。

中等大小細胞：核仁明顯，染色質疏松（如邊緣區(qū)淋巴瘤）。

大細胞：核大、胞漿豐富（如彌漫性大B細胞淋巴瘤，DLBCL）。

細胞分布：彌漫性增殖還是結節(jié)性分布。

（2）結合臨床信息

病灶部位：淋巴結、脾臟、骨髓或外結節(jié)器官。

臨床表現：是否有B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）、免疫缺陷或EBV感染史。

年齡因素：不同類型的B細胞淋巴瘤在不同年齡段的分布不同。

2. 免疫表型的分析邏輯

B細胞淋巴瘤的診斷高度依賴免疫組化標志物的檢測。以下是主要標志物及其診斷意義：

（1）通用B細胞標志物

CD19、CD20、CD79a、PAX5：

這些標志物高度特異，B細胞來源淋巴瘤基本均表達。

若不表達B細胞標志物，需警惕漿細胞腫瘤或未分化癌。

（2）特定亞型標志物

根據標志物組合進行亞型分類：

濾泡性淋巴瘤（FL）：

CD10+，BCL6+，BCL2+（t(14;18)相關）。

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）：

CD20+，分亞型時關注CD10、BCL6和MUM1的表達。

生發(fā)中心B細胞亞型（GCB）：CD10+，或CD10-、BCL6+、MUM1-。

非生發(fā)中心B細胞亞型（非GCB）：CD10-、MUM1+，或CD10-、BCL6-、MUM1-。

慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）：

CD5+，CD23+，LEF1+、Cyclin D1-。

經常伴輕鏈限制（κ或λ）。

套細胞淋巴瘤（MCL）：

CD5+，Cyclin D1+（t(11;14)相關）。

SOX11+幫助鑒別無Cyclin D1表達的MCL。

邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）：

CD10-，Cyclin D1-，CD5-。

可能伴有MALT1基因重排（尤其是發(fā)生在胃和肺的MZL）。

漿母細胞性淋巴瘤（PBL）：

CD138+，MUM1+，PAX5弱表達或陰性，EBER+。

CD20、CD79a常陰性。

伯基特淋巴瘤（BL）：

CD10+，BCL6+，MYC重排（t(8;14)相關），BCL2-。

高Ki67增殖指數（>90%）。

（3）其他重要標志物

輕鏈限制（κ/λ）： 判斷單克隆性。

CD30： 見于經典霍奇金淋巴瘤和部分DLBCL。

CD56： 提示神經內分泌分化，偶見于DLBCL。

EBER原位雜交： EBV相關淋巴瘤的重要指標。

3. 分子病理學的輔助診斷

（1）基因重排

IGH重排：B細胞淋巴瘤的克隆性證據。

MYC重排：常見于伯基特淋巴瘤和“雙重打擊” （MYC+BCL2+）及“三重打擊”淋巴瘤（MYC+BCL2+BCL6+）。

（2）染色體異常

濾泡性淋巴瘤：t(14;18)。

套細胞淋巴瘤：t(11;14)。

伯基特淋巴瘤：t(8;14)。

（3）突變檢測

TP53突變：預后不良的指標。

BCL2、BCL6突變：部分DLBCL亞型相關。

MYD88 p.L265P 突變：大部分淋漿細胞性淋巴瘤和部分DLBCL

4. 分亞型診斷的邏輯路徑

（1）根據CD5陽性與否分組

CD5+：

CD23+：CLL/SLL。

Cyclin D1+：MCL。

CD5-：

CD10+：濾泡性淋巴瘤、GCB型DLBCL、伯基特淋巴瘤。

CD10-：邊緣區(qū)淋巴瘤、非GCB型DLBCL。

（2）根據腫瘤細胞大小分組

小細胞：

CLL/SLL、邊緣區(qū)淋巴瘤。

中等細胞：

濾泡性淋巴瘤、MCL。

大細胞：

DLBCL、PBL。

（3）根據增殖指數分組

Ki67指數高（>90%）：伯基特淋巴瘤。

Ki67指數低至中等：濾泡性淋巴瘤、DLBCL。

5. 常見診斷陷阱及應對策略

（1）標志物異常表達

如CD5在部分DLBCL中表達，可能誤診為MCL。

異常標志物表達需結合其他特征綜合分析。

（2）標本固定或染色問題

不完整的免疫組化面板可能導致錯誤結論，建議補充檢測。

（3）特殊類型的識別

如漿母細胞性淋巴瘤（PBL）可能與DLBCL混淆。

加入CD138、MUM1和EBER等輔助標志物。

6. 診斷整合的邏輯思維

（1）多層次信息整合：

形態(tài)學：腫瘤形態(tài)及分布模式。

免疫表型：主要標志物和輔助標志物。

分子病理學：基因重排及染色體異常。

（2）明確診斷分類：

分類診斷需結合WHO分類標準，區(qū)分不同B細胞腫瘤亞型。

（3）與臨床醫(yī)生溝通：

提供明確診斷及可能的治療靶點，如CD20表達是否適合利妥昔單抗治療。

通過系統化的診斷邏輯，B細胞起源淋巴瘤的診斷可以更加準確、系統和科學。

來源：病理柳葉刀

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